【文献快递】扩展经蝶窦肿瘤切除术和伽玛刀放射外科治疗后斜坡脊索瘤的中期预后和手术意义

《BMC Neurology》杂志2021年5月22日在线发表日本宫城县的Yoshikazu Ogawa, Hidefumi Jokura, Teiji Tominaga撰写的《扩展经蝶窦肿瘤切除术和伽玛刀放射外科治疗后斜坡脊索瘤的中期预后和手术意义。Midterm prognosis and surgical implication for clival chordomas after extended transsphenoidal tumor removal and gamma knife radiosurgery 》（doi: 10.1186/s12883-021-02234-4. ）

背景:

单纯通过手术治疗脊索瘤通常是无效的。因此，手术通常联合采用放射治疗，据报道5年生存率为60-75%。临床过程各不相同，疾病的罕见性阻碍了更多的临床调查研究。

脊索瘤起源于脊索的产前残余（the prenatal remnants of the notochord），常位于颅底中线、颈椎和骶骨（skull base, cervical vertebrae, and sacrum）。颅内肿瘤的发病率仅为0.5%，骨骼肿瘤的发病率为14%。这种罕见的疾病阻碍了广泛的临床研究，带来了惰性的病理特征和恶性的临床过程之间的巨大差异，报道的5年生存率为60-75%。虽然脊索瘤的肿瘤倍增时间相当长，但由于沿骨髓侵袭性生长，局部反复复发和播散并不少见。单纯通过手术控制肿瘤比较困难，多数患者采用放疗联合治疗。由于该肿瘤通常对常规放疗有抵抗性，且目前尚无有效化疗的证据，因此包括质子或重离子束治疗在内的离子束治疗有望提供良好的肿瘤控制。然而，这种疾病的罕见性再次阻碍了临床经验的积累，医疗保险几乎不包括离子束治疗。

在此，我们报告了一个单中心的经验，在扩展经蝶窦入路最大程度切除斜坡脊索瘤后，对观察到的肿瘤残留或复发，采用伽玛刀(GK)放射外科治疗。手术的作用和影响也会被讨论。

方法:

从我们的医院数据库中回顾性提取19例斜坡脊索瘤患者。他们最初在2006年3月至2021年1月期间接受扩展经蝶窦入路进行最大程度的肿瘤切除治疗。当达到肿瘤全切除时，不进行预防性照射。如果证实肿瘤残瘤或复发，进行伽玛刀(GK)放射外科治疗。平均随访时间106.7个月(范围27-224个月)。研究其临床病程和预后因素。

图1头部比增强MR对成像显示巨大的斜坡肿瘤向后压迫整个桥脑(a:轴位图，b:矢状位图)；除右侧海绵窦后部外手术切除90%的肿瘤被切除(c:轴位图d:矢状位图) 。

图2 GK放射外科计划边缘剂量为16Gy。黄线表示16Gy，绿线表示8G y。a.随访MR显示肿瘤完全缓解(b:轴位图，c:矢状位图)。

结果:

10例患者全切除，4例复发，需要接受伽玛刀（GK）治疗。伽玛刀（GK）治疗应用于11例患者，50%等剂量线，13-18 Gy(平均:15.4 Gy)， 8例患者无进展，3例患者出现反复局部复发并死于肿瘤相关并发症。平均总的无进展时间间隔为57.2个月(范围:6-169个月)。一例男性患者在首次治疗36个月后死于与肿瘤无关的肺癌，其他患者在观察期间仍然生存。平均总体生存期为106.7个月(范围:27-224个月)。因此，5年生存率为94.7%。统计分析表明，性别(男性)，伽玛刀（GK）50%等剂量线>15Gy和脑部筛查扫描作为预防性治疗手段是显著的良好预后因素。

讨论：

根据一项对脊索瘤的荟萃分析，，即使采用现代外科手术患者的5年生存率为60-75%，治疗结果几乎没有改善。虽然本研究中的5年生存率为95%(略高于以前的报道)，且术后无获得性神经功能障碍，但完全切除不是一个预后因素。因此，这种肿瘤的辅助照射再次被证实是必要的。然而，该肿瘤通常对常规的低剂量放射治疗产生抵抗性，且照射范围较广。相比之下，术前肿瘤体积、最大肿瘤直径、应用50%等剂量线的>15Gy的剂量会有显著作用，正如以前的报告所建议的。尽管不同报道的客观手术目标不同，手术与术后GK放射治疗的理想关系尚不明确，但本研究的结果可能提示减小最大肿瘤体积的重要性。缩小最大的肿瘤体积为足够的照射提供了充分的条件，包括确保与视觉通路的距离。因此，我们尝试在颅底修复技术范围内，尽可能切除肿块及其周围的骨皮质和骨髓 （remove the tumor bulk together with the surrounding bone cortex and bone marrow as far as possible）。这种扩展性的切除可能会有助于照射剂量的增加和/或照射野的定位。

脑部检查筛查也被确定为另一个预后因素，主要用于预防未破裂脑动脉瘤或无症状动脉狭窄（un-ruptured cerebral aneurysms or asymptomatic arterial stenosis）。由于这种方法在人口众多的国家之间的有效性和成本差异很大，除日本外，这种方法在许多国家都没有流行起来。然而，本研究的良好结果可能表明这种恶性疾病的早期发现和早期治疗的重要性。如果发现肿瘤，应采取不再等待观察的方法，而即使是对无症状的病变应实施早期手术。扩大经蝶窦入路被认为是一种侵袭性较小的治疗方法。

病理生理学研究显示Ki-67标记指数、p53过度表达和受体酪氨酸激酶表达可能是标志。另一篇报道推测软骨样脊索瘤和脊索瘤在预后上存在差异。本次调查未发现这些参数之间存在显著差异(数据未显示)；然而，这可能是由于样本量小或治疗方案的差异。

本研究的局限性是患者人数少。过去的报道通过对不同疾病背景和不同治疗方案(包括质子束照射)进行荟萃分析来比较预后。报道的使用质子和/或碳束照射的脊索瘤和软骨肉瘤的研究显示，2年无进展生存率为76.8%，总体生存率为87.2%。另一项质子或碳束照射显示，5年无进展生存率为81%，总体生存率为86%。为了建立标准化的治疗指南，强烈鼓励前瞻性和更大规模的多中心研究。

结论:

本研究的良好结果提示了早期发现和治疗的重要性。手术能使使用足够剂量的伽玛刀（GK）治疗有更好的条件。