指南共识|CRP、PCT、SAA、IL

脓毒症（sepsis）是感染引起宿主反应失调，导致危及生命的器官功能损害的症候群，是一个高病死率的临床综合征。《中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识》主要内容包括急性感染患者的确定识别、抗感染治疗、脓毒症高危患者的排查筛查、炎症风暴的发现和应对、血管内皮细胞的保护和凝血功能的调控、液体支持方案及器官功能保护策略等。

急诊脓毒症预防流程

图1 急诊脓毒症预防流程图

急诊感染患者的识别

1. 体温变化

诊断感染最重要的临床依据是患者的体温变化，特别是急性发热可占感染患者表现的90%以上。

2. 白细胞变化

白细胞计数增高是急性细菌感染最具特异性的改变之一，分类检测时出现中性粒细胞增高或明显核左移，是支持急性细菌感染的有力证据。白细胞降低可见于病毒感染以及部分特殊感染。

3. C反应蛋白（CRP）

通常于感染后2h开始升高，24~48h达高峰。细菌感染时CRP升高显著，而病毒感染时大都正常或轻微升高。细菌感染界值尚不明确，有临床研究建议，可采用CRP为40mg/L作为细菌感染的界值，但也有人认为CRP>20 mg/L 即考虑为细菌感染。

4. 血清降钙素原（PCT）

PCT水平与细菌感染的严重程度呈正相关。当PCT为0.10~0.25ng/mL时，提示细菌感染的可能性不大，PCT为0.25~0.50ng/mL时，可能存在需要治疗的细菌感染，而PCT>0.5ng/mL时，很可能存在需要治疗的细菌感染。多数专家建议将PCT为0.5ng/mL作为脓毒症的诊断界值。

5. IL-6

IL-6的检测值在细菌感染时明显升高，且与肝素结合蛋白（HBP）、血清淀粉样蛋白（SAA） 等水平呈正相关，可作为感染评估和检测的常用指标，且其浓度与患者疾病的损伤程度一致。

6. SAA

SAA水平不受性别和年龄影响，一般与CRP联合鉴别细菌和病毒感染。当SAA 和CRP同时升高，提示可能存在细菌感染；当SAA 升高而CRP 不升高，常提示病毒感染。

7. HBP

脓毒症患者HBP在IL-6水平正常或轻度升高时即明显升高，且其诊断脓毒症的准确率大于其他细胞因子，特别是在严重细菌感染的早期、快速诊断方面有重要价值。

依据上述研究结果和临床经验，依如下表现可以考虑急性感染的存在：①有急性（72h之内）发热或低体温；②白细胞总数增高或降低；③CRP、IL-6升高；④PCT、SAA及HBP升高；⑤有明确或可疑的感染部位。

确定感染：以上①~③项中有2项加④有明确结果，可以协助确定病原体类型，或加⑤有明确表现可以帮助确定感染部位。

疑似感染：以上①~③项中有1项加④无确定性结果，或加⑤有可疑感染部位。

脓毒症高危人群

急性感染患者发生脓毒症的高危因素包括：

①高龄、营养不良；

②腹腔、肺部和泌尿道感染；

③恶性肿瘤、免疫抑制、呼吸功能障碍和心血管功能障碍等基础疾病等。

急诊疑似脓毒症诊断标准

患者的临床表现：

①感染或疑似感染患者；

②快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）≥2；（标准见表1）

③SOFA=1（标准见表2）；

④NEWS评分4~6分（标准见表3）。

急诊脓毒症临床疑似诊断标准：①项加②~④项中任意一项。

表1 快速序贯器官衰竭评分

表2  SOFA评分计算方法

表3 英国NEWS

脓毒症患者治疗

1.抗感染治疗

虽然病毒、细菌、真菌等都有引起脓毒症的可能性，但在临床上依然以细菌和病毒引起的脓毒症为多。病毒感染目前尚缺乏特效治疗。细菌感染的抗生素选择，见表4.

表4  常见感染的抗生素选择

2.炎症调控

（1）目前大多数研究认为糖皮质激素适用于脓毒性休克，但是目前不能确定糖皮质激素的使用时机。

（2）非激素类抗炎药物。文献显示乌司他丁对调节细胞因子有明确的作用，采用大剂量乌司他丁可以明显阻止患者脓毒症相关指标的进展。

3.免疫调理

目前采用的方法包括：使用粒细胞-巨噬细胞集落因子、干扰素γ调节固有免疫反应，采用胸腺素α1、IL-7等调节适应性免疫功能。

4.血管内皮保护与凝血调节

抗凝药物选择包括抗凝治疗（普通肝素和低分子肝素）和替代治疗。

其余治疗策略包括：循环容量支持及器官功能保护等。

来源：节选自《中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识》 作者 中国医疗保健国际交流促进会 急诊医学分会 中华医学会急诊医学分会中国医师协会急诊医师分会 中国人民解放军急救医学专业委员会