420世界痛风日，一文读懂高尿酸血症的治疗
编者按
在2021年“420世界痛风日”之际，《2021中国高尿酸及痛风趋势白皮书》发布。数据显示，我国高尿酸血症的总体患病率为13.3%，患病人群约1.77亿，痛风总体发病率为1.1%，患病人数约为1466万。另一项数据则显示，我国高尿酸血症及痛风患者中有近六成人群是18~35岁的年轻人。
作者：天津大学泰达医院 李青
正常饮食状态下，两次空腹检测血尿酸水平，女＞360μmol/L（6mg/dL）、男＞420μmol/L（7mg/dL），就诊断为高尿酸血症。
临床上经常遇到这样的患者，体检发现血尿酸高，医生建议他用降尿酸药治疗，可他说既没有痛风，又没有肾结石，什么感觉都没有，为什么要治疗？事实是这样的吗？高尿酸血症引起痛风性关节炎、痛风石、痛风性肾结石等，这基本上已经众所周知了。但许多人不知道的是，长期的高尿酸还会导致急性或者慢性肾功能衰竭、代谢综合征、胰岛素抵抗、冠心病等重要器官的损伤。高尿酸血症的危害多多，绝对不单是痛风的问题，说它是继高血压、糖尿病、高脂血症后的“第四高”一点都不为过。
高尿酸血症应该像高血压、糖尿病、高脂血症一样，一经出现，就要积极治疗。
高尿酸血症一经确诊，就应该控制饮食，改变生活方式等，对此许多文章都有介绍，在这里我就不再赘述。但是，研究发现，即使经过严格的饮食控制，也只能降低尿酸不到100μmol/L。所以说，药物治疗仍是降尿酸的主要治疗方式。那什么情况下开始药物治疗呢？治疗的目标是多少？
1、血尿酸＞9 mg/dL（540μmol/L）：无条件地开始药物降尿酸治疗，治疗目标是尿酸＜7 mg/dL；
2、血尿酸＞8 mg/dL（480μmol/L）：如果出现下列条件中任何一项，也应该开始降尿酸治疗：（1）痛风性关节炎发作一次；（2）尿酸性肾结石；（3）肾功能减退，肾小球滤过滤＜90ml/min；（4）高血压；（5）糖耐量异常或者糖尿病；（6）血脂紊乱（高脂血症）；（7）冠心病；（8）肥胖；（9）卒中；（10）心功能不全。
治疗目标：血尿酸＜6mg/dL；如果出现痛风石，或者慢性痛风性关节炎，或者痛风性关节炎频繁发作，治疗目标是血尿酸＜5 mg/dL。
3、只要尿酸高，就开始降尿酸治疗：如果痛风性关节炎发作≥2次，或者痛风性关节炎发作1次，且同时合并下列任何一项：（1）年龄＜40岁；（2）有痛风石或者关节腔尿酸盐沉积证据；（3）尿酸性肾结石；（4）肾功能减退，肾小球滤过滤＜90ml/min；（5）高血压；（6）糖耐量异常或者糖尿病；（7）血脂紊乱（高脂血症）；（8）冠心病；（9）肥胖；（10）卒中；（11）心功能不全。治疗目标同2。
无论什么情况，尿酸都不应该降至3 mg/dL（180μmol/L）以下。
特别注明：我国用μmol/L作为尿酸的计量单位，而国外普遍用mg/dL作为尿酸的计量单位，尿酸1mg/dL＝60μmol/L。
1、饮食控制：提倡均衡饮食，限制每日总热量摄入，以低嘌呤饮食为主，具体见表。
特别说明：①一些蔬菜(莴笋、菠菜、蘑菇、菜花等)、豆类及豆制品等，虽然富含嘌呤，但食入后吸收很少，和高尿酸血症以及痛风发作无明显相关性，鼓励患者多食用新鲜蔬菜，适量食用豆类及豆制品。②水果因富含钾元素及维生素C，可降低痛风发作风险。鼓励多吃含果糖较少的水果，比如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等。③酒精可增加尿酸生成，减少尿酸排泄而有明显的生尿酸作用，应当限制酒精摄入，禁饮黄酒、啤酒和白酒，红酒要好一些。
2、大量饮水：多饮水可稀释尿酸，建议饮水量维持每日尿量2000～3000 ml。可饮用牛奶及乳制品，避免饮用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料或含糖软饮料。可以喝茶和咖啡。
3、减重：肥胖增加发生痛风的风险，减轻体重可有效降低血尿酸水平。建议将体重控制在正常范围(BMI 18.5～23.9 kg/m2)。
4、规律运动：鼓励坚持适量运动，建议每周至少进行150 min(30 min/d×5 d/周)中等强度[运动时心率在(220-年龄)×(50%～70%)范围内]的有氧运动。
5、戒烟、避免被动吸烟。
目前临床上常用的降尿酸药物有减少尿酸生成的药物别嘌醇和非布司他，促进尿酸排泄的药物苯溴马隆。
1、别嘌醇：每天一片100 mg，肾小球滤过率＜30mi/min时减量，肾小球滤过率＜15ml/min时禁用。别嘌醇最大的问题是引起皮肤过敏，严重者可发生致死性的剥脱性皮炎，中国(汉族)、韩国、泰国人更容易发生。推荐在服用别嘌醇前筛查HLA-B*5801基因，阳性者禁用。
2、非布司他：初始剂量20～40 mg/天，最大剂量80 mg/天。非布司他主要通过肝脏代谢，所以肾功能不全和肾移植患者使用较安全，肝功能受损或者重度肾功能不全（肾小球滤过率＜30mi/min＝时慎用。
3、苯溴马隆：起始剂量25～50 mg/天，最大剂量100 mg/天，早餐后服用。轻中度肾功能不全或肾移植患者安全使用。但肾小球滤过率<20ml/min时禁用；因此促进尿酸排泄，尿液中的尿酸含量明显升高，易产生尿路结石，因此尿酸性肾石症患者禁用。一般单一用药即可，如果严重的高尿酸血症，单一用药效果不理想，可以联合用药，建议非布司他 苯溴马隆联合。不建议非布司他与别嘌醇联合。
来源：肾病科普