广州市医保电子凭证推广应用的实践与思考（上）

1 引言

近年来，我国移动互联网技术发展迅速，电子卡及移动支付作为智能时代的新生事物，因其具有方便、安全、快捷等特点，受到了越来越多市民的青睐。在传统的医疗保障领域，参保人就医时需持本人的社会保障卡，持卡人通过机具读取卡内个人信息，结合卡面照片完成个人身份认证后，才能享受医保统筹记账结算服务。如就医时忘带社保卡或社保卡遗失，则无法办理医保业务，给参保人就医造成不便。与此同时，市民持实体卡须通过医疗机构服务窗口或自助服务机实现挂号、缴费等功能，还存在排队等候时间长等问题，在影响市民就医体验感的同时亦不利于“后疫情”时代的常态化防控。

为有效解决传统实体卡给参保群众办事带来诸多不便的问题，加快推进“互联网+医保”发展，2019年11月，国家医疗保障局率先在河北、吉林、黑龙江、上海、福建、山东、广东等地区开展医保电子凭证和移动支付工作，其他省份也陆续启动医保电子凭证应用。自此，参保人就医有了专属的互联网身份。在完成实名实人认证后，看病、买药均无需带卡，持手机展码即可完成就医登记、支付结算等多项医保业务。此外，参保人还可以以医保电子凭证作为办理医保线上业务的身份凭证，办理或享受异地备案申请、医保个人账户查询等各类医保线上服务，有效地提升了医保公共服务的智能化和便利性。

广州成为广东省内首批试点城市后，迅速组织医保系统开发商、广东银联、腾讯等各方渠道按省第一阶段实现医保电子凭证生成、激活、验证、支付的目标，对广州市医保电子凭证实施工作进行落实，于2019年11月底完成了各方的联调对接，于12月初实现了医保电子凭证的申领及刷码支付结算。经过一年多的实施应用，广州市医保电子凭证的激活量与应用量已初具规模。截至2021年1月31日，广州市已有近836万参保人激活医保电子凭证，激活人数占参保人数比例超60%，激活量占比排名全省第一；一年多来，累计完成医保个账支付920万余笔（包含线上支付），支付金额超13亿元。

2 广州市推广应用医保电子凭证的主要做法

2.1夯实应用基础，搭建数字医保新平台

2.1.1建立基础数据的定期同步机制。数据处理是医保电子凭证工作的建设重点，也是难点，主要包括对参保人数据信息（参保人姓名、身份证号码、医保账号、金融账号、社保账号、区域码）的采集、清洗、上传以及对移动支付关键输入信息的获取和输出等。广州市按照医疗保障信息平台数据两级集中的规划和要求，实施“两步走”原则，建立基础数据同步机制：第一步，试点工作启动初期即按照国家和省规定的医保电子凭证人员信息指标采集规范要求，对广州市医保信息系统生产库的人员基础信息、人员参保信息、社保卡账户信息等全库数据进行集中清洗及上报，确保国家、省、市三级数据的同步；第二步，与省局建立增量参保数据定期上报机制，确保新增参保人员数据及时存入国家、省信息平台，以满足参保人对医保电子凭证的应用需求。

2.1.2遵循统一标准完成本地系统部署。一是按照国家医疗保障局医保电子凭证建设规范和指南，结合《广东省医保电子凭证接口规范》，于2020年6月底前完成广州医保系统支持医保电子凭证解码的开发对接，实现医保电子凭证作为身份凭证在医保核心业务系统的解码验证功能。二是积极指导定点医疗机构开展信息系统改造，实现定点医疗机构针对医保系统输出的解码能力，实现定点医疗机构通过扫码进行身份验证及结算等业务功能。截至2021年1月底，全市已有741家定点医疗机构完成医保电子凭证接口联调测试及验收，占全市定点医疗机构总数的60%以上。

2.1.3落实两定机构配套设施的布置改造。广州市职工医保个人账户采用实账管理模式，即每月市医保中心按政策标准将职工医保个人账户资金划入参保人社保卡专用账户，参保人消费后，定点医药机构与合作银行直接实时结算。因此，两定机构配套设施的布置改造包含了定点医药机构收费窗口银联POS机的升级改造以及定点医疗机构挂号窗口、医生工作站、药房取药窗口、检验检查窗口等身份认证扫码设备的铺设两类情况。广州市积极发挥微信、支付宝、各协议金融机构等第三方渠道的主观能动性，协调广东银联公司及服务商机构按计划开展两定机构POS机升级工作，指导定点医疗机构推动落实身份认证扫码设备的铺设工作。截至目前，广州市定点医药机构已基本完成了POS机升级改造工作，支持参保人凭码支付。

2.2加强推广力度，提升社会认知满意度

2.2.1多渠道联动，营造推广应用良好社会氛围。充分利用医保自有渠道及由全国统一授权的第三方渠道，打造“线上+线下”协同、多渠道联动的宣传推广模式，引导参保群众激活并使用医保电子凭证。一是通过“广州医保”公众号及各定点医疗机构服务号等渠道多次推送医保电子凭证推广应用信息，提升市民的关注度和认知度；同时通过组织开展两定机构工作人员视频培训会议，引导各渠道开展医保电子凭证推广活动，实现线上广推送。二是充分发挥两定机构的主阵地作用，通过摆放宣传物料、播放宣传小视频、开设咨询服务专窗等形式，引导市民激活及使用医保电子凭证；积极发挥第三方渠道的运营推广优势，打通医保电子凭证宣传“最后一米”，组织第三方渠道宣传进社区、企业、乡镇、村，现场宣传并指导市民激活使用医保电子凭证应用，实现线下广覆盖。

2.2.2多部门沟通，构建问题闭环处理机制。按照首问负责制原则，指导各渠道做好参保人咨询服务工作。安排专人对接广州12345政府服务热线工单，及时解决医疗机构及参保人应用医保电子凭证过程中的各类问题，并定期对常见问题进行梳理，形成知识点后反馈到各渠道，统一指引口径，提升经办人员业务水平。采用线上线下相结合、考学联动方式，加强对医保业务经办人员和定点医药机构工作人员培训指引，确保经办人员会操作、能教人。此外，联合医保、微信、银联、银行等渠道组建医保电子凭证运维应用专项工作小组，对各渠道反馈的疑难问题进行排查解决，建立健全医保电子凭证运维完善机制。

2.3拓宽应用场景，推动经办服务智能化

2.3.1推进实现参保人凭码就医购药。经过一年多的努力，广州市在确保原有持社保卡就医购药结算流程不变的基础上，已推动实现参保人凭码就医服务，尊重参保人多元化就医结算需求。本市参保人在定点医疗机构就医时，可自主选择在定点医药机构缴费窗口或自助终端完成医保电子凭证支付结算。结算时，定点医疗机构通过使用扫码枪扫描参保人员电子凭证，实时联网读取参保人员个人基础信息及参保信息，确认参保人员身份后，即可为其办理挂号、统筹结算等业务并发起支付，参保人员验证支付密码后即可使用医保个人账户或个人资金支付门诊或住院就医个人自负费用。职工医保参保人在定点零售药店购药时，出示医保电子凭证亦可实现医保个人账户资金扫码支付。

2.3.2打造基于医保电子凭证的医疗保障移动支付体系。广州市自2016年8月起启动“互联网+医保”移动支付试点工作，并于2018年在全市定点医疗机构推广应用。医保电子凭证推出后，广州市对原有医保移动支付的业务流程进行了详细梳理及优化，将医保电子凭证与医保移动支付功能联动，形成了以医保电子凭证为应用基础，以医保移动支付为应用目的的医疗保障支付体系。由此，参保人在线下医疗机构门诊就医，在线上进行“互联网+”慢性病复诊、“穗康”小程序购买医用外科口罩、商业补充保险保费缴纳等多个应用场景时都可以使用医保电子凭证，以医保电子凭证作为激活认证入口实现医保一站式线上结算及个人账户（资金）互联网支付，推动医疗保障结算支付移动化、智能化。

2.3.3打通医保线上服务的金钥匙。医保电子凭证不仅是一张电子化的就医凭证或支付凭证，亦是一项集合了多种医保线上经办服务的数字化应用。广州市基于医保电子凭证实名实人认证、数据加密传输、动态二维码展示的安全可靠特性，围绕医保电子凭证的身份认证功能，积极推动医疗保障经办业务线上线下一体化发展。目前已实现医保个人账户余额查询、线上异地就医备案、普通门诊选点、广州城乡居民医保账户信息采集、广州市长期护理保险评估业务申请及信息查询等本地特色的经办业务在线查询及办理，将医保电子凭证的应用演绎成推进“互联网+医保”发展的典型实践。