引阳出阴治嗜睡

I导读：

春天到了，正所谓“春眠不觉晓”，春困也是常见之状态，轻微的春困并非病态，主要是由于冬不藏精，以致春季阳气生发不足；或肝木克土，脾失健运，气血生化不足；或春季开始雨水增多，较易外感湿邪所致。轻微的春困无需治疗，“夜卧早起，广步于庭，披发缓行”多踏青、运动舒展身体，饮食清淡多食时令蔬菜以祛湿健运脾胃，再配合饮用花茶、咖啡等饮品即可缓解。

但对于病态的嗜睡，则需从阳不出于阴着眼，辨证论治。

陈老曾言“阳气出入之机受阻，阳不出阴则嗜睡。”正常的寤寐取决于阴阳二气的升降出入，阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。任何原因导致阴阳的升降出入失常，即阳不出阴均可造成多寐嗜睡。《灵枢·大惑论》云：“卫气留于阴，不得行于阳，留于阴则阴气盛，阴气盛则阴蹻满，不得入于阳则阳气虚故目闭也。”可见多寐的病因不外二条，一是阴气盛，一是阳气虚。而阳气无力出于阴则为多寐嗜睡之病机，结合临床又可见四种常见证型情况：①阳虚阴盛，中气不足 ②阳虚阴盛，肾阳虚衰 ③痰湿阻滞，蒙蔽清窍 ④瘀血阻窍。

一、阳虚阴盛，中气不足

如《灵枢·大惑论》云“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”内经中认为睡眠与阴阳、营卫之气的运行有关，阳虚阴盛，卫气不得行于阳是嗜睡的基本病机。而卫气是由水谷精微化生，与脾胃的运化功能密切相关。若中气虚弱，则卫气化生乏源。《脾胃论》云：“脾胃之虚，怠惰嗜卧”。因此，治疗此种卫气虚而致嗜睡，应从补益中焦脾胃入手，益卫气化生之源，常选用补中益气汤、香砂六君子汤加减，以健脾益气，助阳达外。

【病案示例】

吕某，男，59岁，1994年8月16日诊。

面色萎黄，精神萎顿。便溏已二十年，常觉疲倦乏力。近二周纳少便溏，困乏嗜卧，饭后尤甚。近一周终日嗜睡，呼之能醒，旋即又睡，脉虚弱，苔薄白。

患者素体脾虚便溏，疲惫乏力，面色萎黄，脉虚弱均属脾虚气弱之象。

治宜健脾益气，助阳醒神，方用补中益气汤合香砂六君子汤加减

党参10g，茯苓30g，白术、石菖蒲各10g，甘草6g，陈皮、木香、法半夏各10g，砂仁6g，黄芪30g，荷叶20g，粉葛根30g。水煎服，日2次，每次100ml。服药三剂，疲惫乏力均除，多寐大减，续服七剂，睡眠恢复正常。继服香砂六君子丸善后，半年后追访，多寐未作，宿恙亦愈。

按：方中人参、白术、黄芪益气健脾；二陈汤理气和中去痰浊；木香、砂仁醒脾开胃；荷叶、葛根升清降浊；菖蒲芳香开窍。谷气充，化源足，痰浊去，则神自爽矣。

（北京周秀文案）

二、阳虚阴盛，肾阳虚衰

《伤寒论》第281条载：“少阴病，脉微细，但欲寐也。”少阴主里，邪入少阴，则病邪沉重，少阴又为肾经所主，肾阳为人身阳气之本，肾阳衰微则神衰不振而欲寐。其治疗应温壮肾阳，以附子类方治之。除病邪直犯少阴外，嗜睡肾阳虚弱证多见于老年体弱，或素体阳气虚弱之体，或失治误治，阳气屡受克伐，以致阳虚阴盛，从而引起精神萎靡，畏寒蜷缩，疲惫欲卧，懒言纳少，胫膝发凉，舌淡、苔白润，脉沉微细。若肾阳虚，伴有水湿内停，则舌体常淡胖，宜温阳化气行水，以真武汤加减治之。治宜益火消阴，助阳出阴。用方四逆汤、麻黄附子细辛汤、右归丸、肾气丸等方配合升阳益气或芳香开窍之品。

【病案示例】

①赵某，男，76岁，1994年11月8日诊。

患脑梗塞一年余，近月余畏寒肢冷，困倦懒言，尿少浮肿。近四天终日嗜睡，求余诊治。患者唤之可醒，神清，回答切题，肢体活动如旧，精神萎顿，脉沉细无力，舌淡苔薄白。

四诊合参，非宿恙复发，因年高久病，肾气亏虚，命门火衰，故精神萎顿，嗜睡懒言，肾阳不足，不能温煦，故畏寒肢冷，阳虚阴盛，水湿不利，故尿少浮肿。舌脉均为阳气虚衰之征。

法当益火消阴，助阳出阴，方用四逆汤加减：黄芪30g，干姜、肉桂、熟附片各10g，甘草6g，红花10g，茯苓30g，鸡血藤30g，菖蒲10g，荷叶20g。

水煎服，每日2次，每次100ml。七剂后多寐大有好转，续服十剂，寐癌节律恢复正常。

按：此系阴寒太盛，阳气虚衰，无力出阴所致多寐。临床此型多见于年高久病，肾气虚衰者或阴盛阳虚之体。

（北京周秀文案）

②陈某，男，12岁。1986年5月10日诊。

自诉：嗜睡、精神不振、精力不集中已三年，上课及空闲之时，皆伏案而睡，不能自己，时吐清涎。诊见：面色㿠白，饮食及二便如常，舌质淡有齿痕，苔薄白润，脉沉细而濡。证属素体虚弱，肾阳不足，湿浊中阻，阳不布达之候。当以温阳除湿为法。投麻黄附子细辛汤加味治之。处方：

麻黄6克，制附片25克，细辛、苍术、厚朴、陈皮各10克，甘草2克。二日1剂。尽剂来诊，上症若失；再投上方2剂而收全功。随访至今未复发。

按：该患儿素体肾阳不足，痰湿内阻，蒙蔽清阳而发生嗜睡。方中附子温补肾中元阳，以助少火；助以细辛、麻黄辛温宣散，使所补之阳气能外达于肌表，则元阳充，卫阳足；再以平胃散散浊阴之邪。如此则阳通浊化，寐调谐有时而病愈。

（四川射洪曾万玲案）

三、痰湿阻滞，蒙蔽清窍

《灵枢·大惑论》提出“肠胃大则卫气行留久，皮肤湿，分肉不解，则行迟。留于阴也久，其气不清则欲暝，故多卧矣。”肠胃大者多见于形体肥胖者，体内多痰湿。痰湿易阻碍阳气运行，故久留于阴而多卧。

朱丹溪也指出“脾胃受湿，沉困乏力，怠惰嗜卧”。故脾虚生湿生痰则阻遏阳气，蒙蔽心窍，引起困倦欲睡，常伴头重如裹，四肢困重，纳食减少，中脘满闷呕恶，口粘不渴，舌苔白腻，脉滑等症。

治宜利湿化痰，引阳出阴。方常选用二陈汤合平胃散、温胆汤、三仁汤、胃苓汤加减。常加用石菖蒲因其“化湿开胃，开窍豁痰、醒神益智”尤其适合痰蒙清窍的嗜睡。若有气虚明显者亦需在湿浊稍化后，及时补其气虚，以绝生痰之源，如补中益气汤等。

【病案示例】

袁某，男，68岁，1994年8月2日诊。

形体肥胖，痰湿素盛，近一周来因天气炎热，觉精神萎顿，始则胸闷脘胀，继则昼夜嗜睡，呼之能醒，神志清，醒后复睡。脉滑，舌淡苔白厚腻。

时当盛夏，暑多挟湿，患者素体肥，为痰湿之躯，内湿加暑湿，两湿相合，湿为阴邪，阴得湿助，恋阳太过，痰湿痹阻，阳气不振，阳不出阴故嗜睡不已。

拟清暑利湿，引阳出阴，方用三仁汤加减：蔻仁、杏仁各10g，苡仁15g，法半夏10g，滑石（包）15g，川朴6g，荷叶20g，苍白术各10g，升麻3g，泽泻20g，菖蒲10g，决明子15g。水煎服，日2次，每次100ml。

三剂后多寐大减，继服七剂诸证悉退。

按：本案取三仁汤清暑利湿；泽泻、决明子降脂利湿；荷叶、升麻升举通达中阳之气；菖蒲醒脾提神开窍，湿邪化，阳气通，阳出于阴则身轻神爽矣。此型多寐以湿邪为患，内湿见于脾虚湿盛或脾运不健，水谷不化精微而成痰浊，或素体肥胖的痰湿之躯；外湿见于感受时令之湿。临床以内湿较为常见，若湿郁化热可用黄连温胆汤加减治疗。

（北京周秀文案）

四、瘀血阻窍

头部外伤后瘀血内停,或因精神内伤,日久不愈;或慢性病过程中,气病及血,均可导致头痛而晕,神疲嗜睡。并见舌质紫暗或有瘀班、瘀点,脉细涩。治宜活血化瘀，通阳开窍,方用通窍活血汤加减。

【病案示例】

夏某,男, 18岁,军人。因打篮球时不慎摔倒,后脑着地,短暂昏迷苏醒后,觉头痛欲呕,极恶噪声和光亮,每日除勉强3餐外,几乎皆在嗜睡之中。起身则头晕沉而痛。遂用活血化瘀通窍法,以通窍活血汤化裁: 赤芍12 g ,川芎15 g ,桃仁12 g ,红花15 g ,丹参15g ,白芷9 g ,老葱白9 g ,白芍12 g ,甘草6 g。

半月后,嗜睡证除,头晕痛及恶闻噪声之症亦减。后改服三七片、复方丹参片等中成药,以巩固疗效。

（河南中医学院孙田华案）

总之对于嗜睡一症，抓住阳气不能出于阴的病机核心，或振奋温养阳气使充足，或疏通三焦之通道使其出入无阻碍即可获得良效。