【提振村医】村医队伍建设面面观
乡村医生队伍建设现状如何，发展痛点在哪儿，如何处理存量提升和增量引进的关系？请看本期《“提振”村医》系列——
对外经济贸易大学保险学院教授 于保荣
为什么现在农村极度缺乏乡村医生？卫生系统以外，城乡之间巨大的社会经济差距是根本原因；卫生系统以内，无论从20世纪60年代的“赤脚医生”还是到现在的“乡村医生”，都一定程度地降低了农村医生执业资质的要求，使得农村医生的身份与“执业医师”的国际概念相去甚远。
如何解决呢？如果用计划手段，政府应出台政策，强制要求城市的中年医生（中级和副高职称医生）下基层轮转2年~3年。如果用经济手段，应规定去农村做医生，收入必须等同或者略高于城市医院同年资医生，用经济手段激励中级职称以上医生去农村执业。此外，建议实行医生资质的同质化，取消“乡村医生”名称，实行全国统一的“执业医师”制度，实行相同的执业要求。
中国社区卫生协会/首都儿科研究所副研究员 殷涛
解决村医队伍的问题，本质上就是要解决村民基本卫生健康服务的可及性问题。国内已有地区探索了定向培养、乡聘村用等吸引卫生人才补充村医队伍、提升村医能力的政策，取得了一定效果。传统的巡诊、先进的远程诊疗甚至互联网医疗等，也提供了更多帮助。
同时，通过推进服务模式的变革也有助于改善上述问题——推进农村地区家庭医生签约服务制度建设，建立乡村一体的团队服务模式。由乡村医生和乡镇卫生院医师建立签约服务团队，双方分工协作、各司其责，将村医“单打独斗”转为“团队协作”。村医作为团队成员，获得相应的基本公共卫生服务经费和签约服务经费作为劳务补偿。当然，这需要一揽子的制度设计和部门间的协同配合，尤其是签约服务经费筹资渠道和适宜筹资标准的建立需要医保资金、财政资金的支撑。
浙江省杭州市余杭区第二人民医院医共体闲林分院院长 白洪斌
健康管理是一项“线性”服务，贯穿全生命周期，呈现连续性的特点，我们需要对乡村医生的功能进行重新定义。在逐步构建的整合型医疗卫生服务体系里，乡村医生应主要承担初级卫生保健职能，在处理常见病、多发病的基础上，重点开展诊断明确的慢性非传染性疾病的干预和管理。
这就要求我们明确乡村医生的最低学历要求、准入标准。要从卫生经济学角度出发，认真思考村（社区）级医学专业人才教育培养体系，根据岗位需要有针对性地培养专业人才，做到经济实用、人岗相适。可以从强化全科医学专业设置入手，以专科学历教育为起点，作为乡村医生学历教育的基础，有计划地培养新时期的乡村医生队伍。在课程设计上，强化预防医学课程设置比例，增加慢病干预等方面的内容，突出村医全方位、全人群、全生命周期健康管理的功能特点。
四川省成都市蒲江县大塘公立中心卫生院院长 吴波
针对乡村医生队伍建设面临的现存人员总量不足、专职化程度不高、年龄结构偏大、执业能力较低、存在执业隐患等问题。建议采取以下措施：一是坚持政府主导，继续推进村卫生室公有化标准化建设，更新配置医疗设施设备。二是健全以乡村医生提供服务的数量和质量为补偿基础的多渠道补偿机制，对乡村医生提供的基本医疗服务可收取一般诊疗费。三是允许乡村医生个人以灵活就业人员身份参加城镇职工养老保险。四是建立乡村医生在职培训制度和严格退出机制，采取多种方式提高村医素质。五是增加基层医疗机构编制和财政保障，为优秀乡村医生进入乡镇卫生院留出空间。六是积极推进以医共体为引领的乡村卫生一体化管理，通过“以乡带村”促进村卫生室整体发展。
天津市滨海新区向阳社区卫生服务中心全科医生 张剑
对于村医队伍建设来说，与其做人才引进，不如让乡村人医乡村人。笔者建议可以从以下两方面着手：一是把那些确有本事的本地村医纳入体制内管理，他们就是当地人，跟邻里比较熟悉，做起工作来更容易。二是可以把当地那些在外务工、又具有一定学历或是非医学专业的高校毕业生招览回乡村，通过培训、师承等方式解决执业合法性问题，让本地人去服务本地人，一方面能解决他们的就业问题，另一方面也能解决乡村留不住人的问题。
河北省邯郸市广平县南阳堡镇后南阳堡村村医 刘贵芳
目前，村医的大部分工作是公共卫生服务，需要在电脑上统计数字、打印表格、维护电子健康档案和电子病历、医保报销等，老村医跟不上、做不了。很多水平差的村医需要从他微薄的收入里，拿出钱请懂电脑的年轻人来完成上级下达的电子档案等任务。政府应该出台相应政策，支持和保障医学专业毕业生扎根乡村。现实中，医生这个职业培训期长、回报率低，报考医学专业的人员较少。需注意，出台政策不是喊口号，要真正让基层强起来、增加村医收入，才能让村医留得住，才能网底不破，最终让老百姓受益。
河南省三门峡市陕州区宫前乡韩川村卫生室村医 马云飞
村医队伍发展痛点在哪里？在我看来，根本就是一条：收入低。也看到有人提出还乡村医生自由，不再要求村卫生室进行基本药物零差率销售，回归盈利模式；还有人提出把医疗服务和公共卫生服务分开，让有能力的部分村医只看病，不再做公共卫生服务。事实上，绝大多数村医不敢也不愿这么做，因为随着城镇化进程，加上地市级医院的虹吸作用，留给乡村医生的病源已经越来越少，如果没有了公共卫生服务费，乡村医生的日子就更难过了。如何提高乡村医生收入，是摆在各方面前的大问题。
安徽省淮北市烈山区烈山镇榴园村卫生室村医 化苏桥
现在乡村医生队伍越来越小，老村医不想干，年青村医不愿意干，何去何从呢？国家应该出台政策解决乡村医生的实际问题。一是增加村医收入；二是允许具有执业（助理）医师资格的村医多点执业，更好地调配人力资源，也有利于相互学习、取长补短；三是让村医将有限的精力多用于同群众的沟通交流，少干一些表面工作。
资深行业记者 叶龙杰
在老龄化的背景下，村医队伍后继乏人的现象越趋普遍。一些地方通过卫生院下派人员、巡回医疗等方式，维持了村卫生室的运转；更多的地方探索实行乡村一体化管理，让卫生院聘用村医，达到逐步“正规化”的目标。在此过程中，村医岗位对医学人才缺乏吸引力的情况始终很难改变，根源在于现有村医岗位的待遇与城市能够提供的收入相比，仍然较低，因此让医学人才自觉选择基层并不现实。在没有更多特殊保障和激励政策的现实条件下，对村医队伍的人员素质设置过高的目标缺乏可行性，实事求是、根据农村地区的具体情况拿出中国特色的办法才是应当继续走下去的道路。在此过程中，全国不宜对村医队伍设置“一刀切”的标准和要求，应当鼓励不同经济社会发展阶段的地区“各显神通”，用打补丁和功能逐次提升的思维，根据现有能力和需求实行多样化管理、差异化保障、重点式维护，不求村医各项能力都一步到位，首先确保农村基层网底不穿洞、无空白。
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乡村医生如何转型升级
乡村医生作为现阶段农村医疗卫生服务的主要提供者，目前受到多种因素影响，亟待转型升级。乡村医生队伍存在老龄化现象比较严重、年轻乡村医生流失速度加快、新生力量补充不足、收入待遇不高、一部分退休乡村医生面临养老困境等问题。笔者提出乡村医生队伍的4种升级方式，通过及时规划、培养、储备新的人力资源，推进新的卫生与健康服务模式，以实现乡村医生向家庭医生的有序过渡，更好地惠及农村居民。
方式一：国家免费为农村培养大专学历医生。
自2010年起，国家连续3年在高等医学院校开展农村订单定向医学生免费培养工作，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。免费医学生分5年制本科和3年制专科两种，以5年制本科为主，3年制专科主要面向乡镇卫生院以下的医疗卫生岗位。
建议将农村订单定向医学生免费培养政策调整为大专学历，免费为村卫生室培养人才；3年大专毕业后，再参加两年助理全科医生培训。5年期间学费、培训费全免，但医学生需要签订“服务农村6年～10年”的协议。同时，财政部门保障签约助理全科医生在农村服务期间的合理收入和待遇。利用10年～20年时间，实现村村拥有助理全科医生的目标，逐步完成对现有乡村医生的更新换代。
方式二：乡镇卫生院及村卫生室进行社区化改造，打造家庭医生服务一体化新模式。
改变目前乡镇卫生院与乡村医生之间的松散关系，将乡镇卫生院定位为社区卫生服务中心，将村卫生室打造成其下辖的社区卫生服务站，彼此之间形成紧密的联合体关系。将现有的乡村医生转岗培训为（助理）全科医生，或直接招聘（助理）全科医生，充实村级社区卫生服务站。社区卫生服务中心和村级社区卫生服务站之间，人员统一培训、药品统一配送、统一考核，不断提升从业人员服务能力。认真贯彻落实家庭医生签约服务理念，不仅做好常见病、多发病的诊治工作，而且做好各类重点人群的健康管理、健康宣教，形成“预防为主，以人民健康为中心”的服务理念，全力提升辖区居民健康水平。
方式三：对有一定学历背景、有一定基层工作经历的青年乡村医生，坚持自愿原则，优先纳入中医师带徒教育体系。
在现有乡村医生中积极开展西医学习中医，或鼓励具有带教资质的中医师优先带教乡村医生，有计划地为基层培养一批中西医结合的（助理）全科医生。积极探索中药饮片区域中心建设，至少要具备常用中成药、中药饮片及代煎药服务，为基层医疗机构大力开展中医药服务提供外围保障。
方式四：开放农村基本卫生与健康服务市场，探索政府参与、市场化运作的家庭医生服务新模式。
鼓励社会资本参与基层卫生与健康服务竞争，给予与公立医疗卫生机构公平一致的政策待遇。谁为老百姓提供家庭医生服务，就把相关费用拨付给谁。政府出台服务标准、考核标准，探索由第三方支付（比如医疗保险公司）费用的竞争机制，全面激活基层卫生与健康服务市场，在竞争中完成对乡村医生队伍的改造升级。