这味药让人又爱又怕，但是驾驭好了有大用，一定要会！
中医书友会第2754期
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I导读：虽然我们读了很多附子的文章，觉得对附子已经有一定了解了，但是这篇文章还是增补了很多知识点。比如止痛宜量大少煎，回阳宜量中久煎，等。（编辑/王超）
附子应用的宜与忌
作者/王辉武
附子在《本经》中列为下品，主要是因为有毒。其味辛、甘，性大热，有毒，归心、脾、肾经。功能回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。禀雄壮之质，有斩关夺将之气，是公认的扶阳第一要药。
回忆初入临床时，对附子的看法是“又爱又怕”，爱附子是因为它能治疗很多疑难重症；怕附子，是因为附子偏性大，又有毒，稍有不慎就会出现副反应，甚至中毒而发生医疗事故。所以恽铁樵曾说：“附子最有用，亦最难用。”
作为中医，如果连附子都不会用，或者因畏其毒而不敢用，是一件不光彩之事，起码是业务不过硬，所以祝味菊说：“附子是心脏之毒药，又是心脏之圣药，变更附子的毒性，发挥附子之特长，医之能事毕矣。”用附子是衡量医疗水平高低的重要标准。
张仲景是善用附子第一人，《伤寒论》113方中，用附子者21方，37条；《金匮要略》用附子11方，16条。附子性热，善于“益火之源，以消阴翳”，仲景为何喜用附子、桂枝、干姜等辛温药呢？有学者认为，与当时的气候环境有关，竺可桢在“中国近5000年来气候变迁的初步研究”一文中说：“东汉时代，即公元之初，我国天气有趋于寒冷。”
附子的功效全面，用对了，确是保命之要药。汪昂总结其功效说：“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。能引补气药以复散失之阳；引补血药以滋不足之真阴；引发散药开腠理，以逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿。”
当然也有畏附子为虎者，如《本草崇原》就有“附子不可服，服之必发狂，而九窍流血；服之必发火，而痈毒生；服之必内烂五脏，今年服之，明年毒发”的记载，把附子说得太可怕了。其实，他说的是中毒、过用和用之不当的毒副反应。正确运用附子不仅安全，而且疗效很好。
附子在临床上应用很广，疗效特别好的适应证，首推阳虚火衰证和疼痛证，我们临证时不应忘记遣用附子。
一、用于阳虚火衰证
（一）亡阳证需要附子救命：代表方如四逆汤（《伤寒论》），方中附子的剂量特别重要，剂量小了坐失良机，达不到救逆的效果，剂量太大又有中毒之虞，必须经过医者的仔细权衡而定。山西老中医李可善用破格救逆汤，用附子30～200g，干姜60g，炙甘草60g，山萸肉60～120g，治疗心衰垂危急证亡阳者。值得注意的是，我们所学的方剂教材中，常用量为5～10g，该方超出常规用量很多倍，大家算一算，可知其剂量之大。笔者认为李可当时地处山西，又是农村，加上他亲自煎药，随煎随喂，或鼻饲给药，24小时不分昼夜频频喂服，掌控疾病发展的阶段，这些都很重要，现代城市门诊用附子时，应注意安全，不可孟浪。
（二）男子阳痿，性欲下降，女子宫冷不孕，附子可配伍熟地、山萸肉、肉桂、杜仲、炒菟丝子等，如右归丸。
（三）脾肾阳虚，久泻久痢，如附子理中丸。
（四）阳虚水泛而浮肿，如真武汤。
（五）黄疸久治不愈，呈深黄而晦暗，舌质淡者，如《医学心悟》茵陈术附汤。
（六）阳虚外感风寒，如桂枝加附子汤。
二、用于诸疼痛证
（一） 风寒湿痹，附子配乌头效更好。
（二）阳虚头痛。如《三因方》治偏头痛，年久不愈，用姜制附子与高良姜为末，茶调服。
（三）胸痹，胸痛连背。《金匮要略》薏苡附子散，用炮附子配薏苡仁研末服，治胸阳不足，阴寒阻滞之胸痛。
（四）腹痛：《伤寒论》少阴四逆，泄利下重，用四逆散，若腹中痛者加附子；《金匮要略》大黄附子汤，配大黄、细辛，治寒实内结，胁腹疼痛便秘者。
（五）痛经属阳虚者，炮附子配伍当归，等量为末，称小温经汤。
附子是一味好药，但因其药性峻烈，不会用就会导致不良反应，传统就有一些禁忌，如《本草汇言》说：“若病阴虚内热，或阳极似阴之证，误用之，祸不旋踵。”因为有毒，孕妇当禁用；传统的十八反，附子慎与半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及配伍，虽然历代有一些争议，但至今尚无权威研究推翻“十八反”，临床上仍应遵守。
关于应用附子的安全问题，这是大家关注的，十分重要。
首先是炮制的问题。这当中的问题很多，需要临床医生与药师交流沟通，了解附子的炮制水平与质量，尤其新到一个地域去临床，必须首先了解当地的用药习惯与注意事项。
其次是附子的煎法。
用于止痛的煎法：为了保存附子止痛的有效成分，建议将制附子捣为玉米粒大小的颗粒，加开水煮10分钟后，尝之不麻口，即可服用。
用于回阳救逆的煎法：现代有研究认为，附子的回阳救逆作用与其强心作用有关，而附子强心的有效成分之一的“消旋去甲基乌头碱”是一种耐热的物质，煎煮时间越长，疗效越好。
用量问题：原则是先小量，渐增，一般来说，温阳用10g，救逆用20g，止痛用30g。
用附子的指征：“少阴病，脉微细，但欲寐”，可以总结为三字，即微（脉）、萎（精神萎靡）、畏（畏寒而怕冷），必须落实在临床严格按中医辨证才行，且要考虑环境、体质（患者年龄、肝肾功能等）、时令、地域等相关因素。
舌象是掌握是否用附子的重要和比较客观的指征。一般来说，凡舌质淡红或暗淡，舌体胖，或有齿痕，苔白腻、厚腻白滑，润泽者可用。经验表为，判断寒与热不取苔之黄与白，而取于舌质之红淡，津液之多少，舌质有无明显齿痕。质淡多津是水湿壅滞之铁证，可用；有瘀致舌淡紫、暗紫、深紫可用。
巧配伍，目的在减毒增效。配干姜，相须为用，“附子无姜不热”，二者能温中止逆，一走一守，可谓最佳组合。相使为用，配参芪治气虚欲脱，配白术治寒湿；配生地（大剂量30～60g），附子用3g，为“阴得阳升而源泉不绝”之意。凡用附子量超过60g时都应配甘草60g，或加生姜30g，或蜂蜜30g，可使更安全。
总之，附子之禁有五：即面赤、舌红，苔黄糙、谵狂心烦乱、尿短而赤、脉数而有力。此为阳热实，不可用。
用附子后应关注者三：首先了解睡眠如何？用后安然入睡者，吉；其次躁动心烦者，凶；第三是小便多者吉，小便少或无者凶；三症皆亢进，则表示附子量大，则应减量或停用。
值得说明的是，任何药物的宜与忌，都不是绝对的，当以证候为准。如火神派医家认为，在生理方面，阴阳之间，当以阳占主导地位，就病理而言，是以阳为主的阴阳二气遭到破坏引起的脏腑功能失调。所谓阴虚，实则为生理本质的阳不足，阴之失常，仍不能脱离所重视的阳气不足的根本。故附子对阴虚证，只要配伍得当，不但不必禁用，反而有协同作用，这就是“阳生阴长”的道理。
当然，万一临床发生附子中毒，应及时采用中西方法结合抢救。中药可用银花30g，绿豆100g，生甘草90g水煎，在洗胃以后服用；也可用生甘草60g，防风、黑豆各30g，加水1500ml，蜂蜜150ml，煎煮取汁，分次冲服绿豆粉30g。