再议剂量大小,方剂大小,什么情况怎么用?

上一期我们看了大剂量,小剂量治病那种好?前辈用方大小,各有千秋。今天在讨论一下临床什么情况下大剂量,什么情况小剂量!

外感当中大剂量运用治病非今日就有,如张仲景药专力猛。比大青龙汤,麻黄6两,按最新考证一两大概等于15克,这样算下来大青龙当中麻黄90克左右。用量可谓咋舌,及时现代主张大剂量的专家学者也是望尘莫及!但是仲景煎药方法有别,煎一遍,取三升,温服一升,这样折算下来,最多麻黄相当于30克,去掉耗损,也就25克左右,一服汗出止后服。这种方法临床还是比较安全,也就是多开药试探疗法。不汗再服,直至汗出为度。因为人体千差万别,所以有效剂量也不一样,仲景此法最为安全!

麻黄用量较小,桂枝二麻黄一汤当中麻黄用量十六铢,相当于现代7-8克,可见微发汗时候,麻黄用量最小。可见病重,大剂量,邪微药轻!

这是表证用药大小情况。那么凉药大小如何把握,我们还看仲景怎么处理。比如木防己汤,其中石膏12枚鸡子大十二枚,仲景先生怕大家不相信,又写小字著名鸡子大,一枚按30克,十二枚也360克,按照50克,计算十二枚也得600克石膏。可见仲景为清热而用,非大剂不办。用量小者如桂枝二越婢一汤石膏24铢。

在大黄方剂当中,茵陈蒿汤最小一两大黄。用治疗支饮厚朴大黄汤用量最多达到六两,六两大黄相当于90克。以上可以看到,药物寒温并用,属于饮证,仲景用量大。又见到某医用大黄为主,承气汤等,大黄用到小量120克,大剂量用之240克,治疗癫狂患者,一剂顿挫其势,患者昏睡一两天,而病情渐愈。

吴鞠通在治疗痹症夹饮时候石膏用到18两一剂,清代大概一两30克,相当于现代540克,等于张仲景木防己汤十二枚大鸡子剂量了。吴氏也感叹未见如此顽症。

附子仲景常用,大剂附子两枚,附子汤,大概60克左右,小量一枚30左右。现代火神云南吴佩衡吴老,治疗阳虚可谓一绝,有人统计在《吴佩衡医案》中,使用附子共计55案,其中成人47案,初诊方100g以上者22例;60g以上者11例;30g以上者12例。复诊逐渐加量至150g者4例;加量至200g者5例。剂量最大者如治省立昆华医院院长秦某独子(13岁)的伤寒重症,初诊方即用250g,后加至每剂400g,而且昼夜连进2剂,合起来就是800g,终于挽回厥脱重症,令人惊心动魄。

从以上观察吴老用附子也不是乱用,大多遵循仲景用量,重症伤寒属于后期者,才大剂量运用。治疗牙疼案吴老随用附子60克,但是还佐以黄柏龟甲等滋阴泄火之品,当有兼制之意。重患者面临死亡,胃肠吸收差,大剂量附子吸收也少,想必此原因才大剂量,因此不能乱用。

生地黄仲景防己地黄汤用到两斤,百合地黄汤,地黄汁用一升,炙甘草汤中用到一斤,归纳仲景经验生地黄用少不行。

熟地大补肝肾,张景岳是用熟地大成者,《新方八阵》里,补阵22方用之,尚有3方在加减项中应用,热阵7方用之,因阵12方用之,除攻阵缺如,《新方八阵》中用熟地(生地除外)者共计50方。在补、热两阵54方中,32方用熟地,使用率最高。大补元煎当中,张景岳云:少用二三钱,多用二三两。

张锡纯继承张景岳经验也善用熟地,如侯××之子,五岁,因服凉泻之药太过,致成慢惊,胃寒吐泻,常常螈 ,精神昏愦,目睛上泛,有危在顷刻之象。为处方,用熟地黄二两,生山药一两,干姜、附子、肉桂各二钱,净萸肉、野台参各三钱,煎汤一杯半,徐徐温饮下,吐泻螈 皆止,精神亦振,似有烦躁之意,遂去干姜加生杭芍四钱,再服一剂全愈。

患者滑泻,不畏熟地滋腻,用到60克,实为善用!

外科痈肿脱疽,四妙勇安汤,金银花玄参到达90克。王孟英治疗一例阴囊痈肿初期,金银花6两,生甘草1两,皂刺五钱。金银花相当于180克。王孟英曰:此证颇恶,乘其初期一击祛之。实乃邪重正气不虚,大剂攻之。

治疗偏枯王清任补阳还五汤黄芪起手四两120克,临床大家经过验证确实不错,但是必须辨证准确。玉屏风散,也用黄芪,煮散小剂量服用,日久自然建功,用量之小可见一斑。

另外如果脾胃虚弱,用药自然要小,比如李东垣脾胃论,用药虽多,但是量小几分,煮散,治疗脾胃多数医家遵从。此量小因为脾胃虚弱,如果大剂必然损伤胃口。有胃气则生,无胃气则亡,岂能违背。

清代温病学家吴鞠通云:治上焦如羽,治中焦如衡,治下焦如权,临床可供参考!

国医大师朱良春也做过药量探讨,益母草小量不见利尿作用,用到60效果始显,90-120克更加明显,治疗肾炎利尿效果满意。紫草常用10左右,治疗绒毛膜上皮癌,用到60克,治疗三例效果良好,唯独滑泻,可加白术木香。如枸杞子常用15克,治疗皮下出血等疾病用之60克,效果明显。金樱子用到120克,治疗脱肛。有效率到达百分之七十六。

临床我也曾试探用药,我自己平时服用麻黄用到10克,心慌心悸。一日外感一日夜麻黄用量三十克未见心慌心悸。可见有病病挡。如治疗一例肾病综合征,大柴胡合越婢汤,麻黄最多用到30克,石膏90克,未见副作用。治疗一例腮部疮疡穿孔,先经医院清热解毒误治。后求治与余,黄芪重用到了100克,效果很好,未见腹胀等副作用。治疗一例口腔溃疡,附子十五克开始,后逐渐加到附子60克,干姜45克,连服两星期未见口干舌燥。这种确实阳虚体质,必须大量。

至于小量曾治疗肾病综合征后期郁热血瘀,仿赵老处方清气凉血,小方小量,淡豆豉栀子各10克,桔梗10克,连翘15克,丹参15克,地榆茅芦根各15克,或加荆芥,防风,或加茜草赤芍等,保持七八味药,逐渐蛋白消失,而取得良效,免西医透析之灾!

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