超越凯撒医疗？被奥巴马点赞的山间医疗有何神奇之处 / 四六文摘

有一个医生自己讲述的典故：在人类历史上，医生的治疗大多数时候都是弊大于利。“如果没有医生，让疾病自生自灭，那么病痛和死亡都会有所减少。”1835年的名医Jacob Bigelow这样说道。

随着医术发展，人类的寿命被极大地延长，这番言论放到现代可能不那么适用。但无可否认的是，从古至今的医生们在很多情况下都是凭自己的学识经验来治病，受到过去印象深刻的一些病例的局限，诊断决定较为主观和直觉化。近几年大数据的春风吹向医疗，医生们开始接受自己的认知局限，从全权主宰病人生死，到放权给客观数据，以“证据”作为治疗判断的主导。

在医疗行业的数据驱动转变中，美国有一家名为山间医疗保健公司的非盈利健康集团引领了这一潮流，他们在此方面的成果甚至可以赶超一直领导了医疗模式创新的凯撒医疗。动脉网（微信：vcbeat）带您一览山间医疗用数据改变医疗的历程。

山间医疗背景及动向

山间医疗保健团集成立于1975年，总部在犹他州盐湖城，是美国西部山间高原地区最大的一个医疗服务供应者。其医院群体的前任管理者——耶稣基督后期圣徒教会在1974年宣布将手上15家医院赠与山间社区，从此诞生了山间医疗非盈利集团，继续为本地区提供医疗服务。

上世纪90年代中期，山间医疗逐渐重组为三个大型的集团：医院集团、医生集团以及医疗保险集团。这也是山间医疗在其体系内实践美国健康维护组织（HMO）模式的基础。目前，山间医疗的医院集团在犹他州、爱达荷州管理了22家医院、185家诊所；医生集团下的医生们还经营了许多紧急医疗救助点；集团旗下有保险公司品牌SelectHealth，提供综合性的健康管理服务，保险业务占据了整个犹他州22%的份额。

在医疗服务上，山间医疗的的一大创举是起源于1972年（早在山间医疗集团成立之前）的空中救护单元，称作山间医疗航空救援，服务于犹他州、亚利桑那州、爱达荷州、蒙塔纳州、内华达州、怀俄明州等美国西部地区。现在救护单元内已有5架直升机和3架固定翼飞机，为较远地区的紧急和非紧急患者提供航空远程运输服务，还在上述区域内提供搜索营救服务。

在科研上，山间集团更是当之无愧的领导者。其尖端医疗探索起源于上世纪50年代，当时的“旗舰医院”后期圣徒教会医院已经开始正规的生物医学研究。几十年来，山间医疗保健已经在几十个领域开展了数千项研究，目前活跃的研究就有1400多项，核心的10个科研领域分别是行为科学、心血管科、重症医学、肌肉骨骼科、神经科、肿瘤学、儿科、初级保健、手术服务、母婴医护。其中，他们的心血管研究数据库规模为全球第一。

过去三年时间中，山间医疗对700名癌症晚期患者进行了二代靶向基因测序，分析96个癌症相关基因的突变情况。而今年10月初，他们成立了一个专注基因组检测研究的新公司Navican，致力于个性化的疾病预防及晚期癌症患者的定制诊疗服务。

在医疗教育传播上，山间医疗同样是占据了权威地位。集团有一个“医疗转型培训中心”，用于对世界各地的业界领袖进行培训，让行业精英们学习先进的医疗模式，从而改进他们所管辖机构的医疗服务现状。前段时间，犹他州一位叫Kem Gardner 的慈善家向山间医疗捐献了一笔2000万美元的资金，用于打造全新的医疗转型培训中心。

电子记录，引发循据医疗意识

2014年，美国美国复苏与再投资法案号召所有的医疗机构都安装电子健康病例系统（EHR），来保证医疗补助和医疗保险报销水平。然而早在上世纪70年代，山间医疗就已发明了自己的电子健康病例系统，为其赢来了“循据医疗（ evidence-based medicine）”的前卫名声。

正是从此时开始，以数据作凭证的意识在山间医疗的医生和管理者之间广泛蔓延：所有的临床项目都会加入一个数据分析的支持团队；医疗用品采购决定极大程度地受到数据分析的影响；而医患之间的交流也因医疗数据的支持而不断增强，公共健康数据、患者反馈情况，都被拿来一一剖析，用以改进做法。

山间医疗保健集团的电子数据记录文化由来已久

现今他们的数据分析师已经有2000多人，将EHR每天产生的大量数据理出头绪，为这个大型集团中的每道细节工序贡献着更好的解决方案。山间医疗用医疗大数据说话的理念，让其心血管医学、内分泌学科、手术科、产科乃至整个护理流程的患者疗效都取得了更佳效果，还优化了其采购供应链，节省了数百万美元。

反馈数据，优化标准治疗办法

80年代，山间医疗一个叫Alan Morris的肺病学家得到一笔研究基金，用来观察呼吸机治疗是否对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）有效。他深知医生们有以自己的判断来改变呼吸机档位按钮的习惯，故特地制定了一个“ARDS治疗法案”来统一操作标准，可是医生们对这个法案的有效性持怀疑态度。Morris为证明法案的科学性，想了几套不同的操作程序，供医生们在治疗病人的时候进行对比研究。整个试验过程要求医生们严格按照ARDS治疗法案或Morris提供的另几种操作程序来执行，并保证操作的前后一致。

在研究ARDS治疗法案的医生们做控制变量实验的同时，山间医疗的电子健康病例系统也在马不停蹄地记录不同操作程序下的病人结果。每周，一群肺病学家都会开会讨论EHR记录的治疗效果，以此判断法案中每个条例的正误。事实证明，Morris的ARDS治疗法案几乎是错误连篇，但是，以真实数据严格规定治疗办法的思路无疑是正确的——他们通过实验反馈，将法案修修补补，最终得出了相对最科学的“新ARDS法案”。那些开始反对用法案来约束治疗做法的医生们最为震惊的是：之后的一次全国性研究显示，美国当时的ARDS治愈率约10%；而在山间医疗，这个数据是40%。

研究团队的肺病学家们都因这一成果而大开眼界。他们不仅是意识到用数据事实规定标准化治疗规程的切实有效，更是惊异于自己完成了这样一项复杂的条例制定工程。

从ARDS研究起，山间医疗保健的各部门也相继开始了用治疗中的反馈数据来制定各种疾病治疗规程的做法，至今已对50多种临床疑难病症建立了标准化治疗法案，半数山间医疗的病人都是在法案指导下进行的治疗。每建立一种疾病的治疗法案，都会有来自山间医疗22家医院网络里相关科室的医生、护士、管理人员组成委员会，找出有效和无效的治疗手段并记录在案。

在治疗法案形成后，委员会将向相关疾病科室的医务人员广泛传播法案精神，让大家熟练最有效的操作程序，把法案的重要性置于其他任何文件之上。标准条例还被植入了医院的计算机系统，对哪种病应该开多大剂量的药等，都提供了自动的选择。

考评疗效，领导医生收入改革

现代人虽然已经能从发达的网络信息中获取不少疾病信息，但医生的诊断对于那些像抓着救命稻草一样的患者来说还是形同圣旨。不巧，大多医疗决定都是来自医生的经验直觉，一种治疗办法有用与否、对一些人有用的办法能不能用于另一些人，都是“经验医疗”里无法避免的问题。加之医疗市场上的主流做法仍然是，治病过程中做的检测越多、治病的流程越繁琐，医药费越贵；医生的收入与其完成的任务量多少挂钩，而非最终疗效的优劣。医生的判断很可能让病人经历不必要的检验、治疗过程。

山间医疗保健公司则因很早就有了电子医疗记录，非常容易从治疗成果的数据看出问题，所以他们不认同稍显荒诞的“多劳多得”医疗收费制度，而是让大部分医生都有固定工资，在此基础上尝试用数据考核医生的水平，疗效与绩效挂钩，给予治疗效果好的医生奖金，鼓励医生用最有效、而非最繁琐的治疗方法。各疾病法案的制定委员和医生们都能从电子记录看到病人的治疗结果：表现一直较差的医生会被分析其治疗手段中的纰漏，并敦促其改正；而持续表现良好者会被分析有效的做法，并加以弘扬。

不过疗效驱动收入这个概念虽然更人性，却难在制定评判医疗成果的标准。山间医疗委员会的一些考核标准是通过内部经验制定的，与外界发表的研究成果有所不同，这引起了医生中的争议。比如有医生反映，山间医疗委员会把糖化血红蛋白（糖尿病的一个常用血糖指标）的最佳水平错定在8，如果一个患者经治疗后从13降到9，治疗就已经算卓有成效了，更何况“有的报告还说9是最佳水平”。

所以最终说来，怎么才算好的治疗效果，怎么量化医生的绩效，也许几个数字指标不能说明什么，靠的还是具体案例具体分析。

临床分析，构建医疗最佳模式

来自达特茅斯的一位叫Wennberg的研究人员认为，山间医疗和梅奥医学中心、克利夫兰医学中心等常被提起的高质、低价的医疗系统有很多相似点，比如大多数医生都是拿固定收入，而非凭工作量来决定收入多寡，因此医生们不会刻意安排更多检查、治疗项目和操作流程，却获得了良好的效果。

治病流程的减少对应的就是医疗花费的减少。奥巴马曾称赞山间医疗保健公司是医疗行业的一大楷模：“我们早已知道有些地方，比如犹他州的山间医疗集团……在收费低于平均水平的条件下提供了高质量的医疗服务。”据凯撒家庭基金会调查显示，犹他州人均医疗花费比全美平均水平低了44%，其中山间医疗功不可没。

但Wennberg认为，山间医疗还是与其他医疗系统有根本性的差别，令其脱颖而出的，是他们极为严格的临床护理数据分析和做法改进。“山间医疗先进的数据分析网络，是全美国能真正改进医疗行业的最优模式。”这位分析员如此评价道。

通过制定数据和疗效的考评标准，山间医疗已经取得了显著的成效。早产率、新生儿进重症监护室的比例都在下降；在90年代中期，药物不良反应，包括用药过量和药物过敏的情况都被减半；针对某一大类肺炎制定的治疗法案，在短短几年间令因此病死亡的比例降低了40%；冠状动脉架桥术的死亡率降至1.5%，而全国的数字是3%；联邦医疗保险数据显示，山间医疗的心力衰竭和肺炎患者的返院率明显低于平均水平。据估计，凭借数据分析的手段，山间医疗网络每年都会拯救数千人的生命。

数据驱动，未来医疗必然趋势

在当地时间10月25号的“华盛顿DC健康信息技术峰会”上，山间医疗首席战略官Greg Poulsen分享了他对医疗行业未来发展方向的观点：以数据驱动的方式，提升医疗质量和价值。

首席战略官Greg Poulsen在DC健康信息技术峰会上

在演讲中，Poulsen倡导人头付费制概念，也就是预付式医疗模式，医疗保险和医疗服务相辅相成，更重视预防而非治疗。“人头付费制的观念其实比‘医疗费用’意义更深远：这才是人们理想中健康护理的样子。”他还引用了Clayton Christensen的新书《与运气赛跑：创新行为和消费者选择的故事》里的话：大多数人想实现的优质医疗，是人人都维持着绝佳的健康状况而根本不用思考怎样去治病；但在这个由服务多少决定收费多少的体系中，医疗服务商却只有在人们生病的时候才能赚钱——这更像是“疾病医护（sick care）”，而非“健康医护（health care）”。

Poulsen指出，10月初公布的MACRA（医保再授权）法案正推动各大医疗组织从按服务收费转变为预付医疗模式。但要在预付医疗模式或业绩激励的报酬模式下成功，各医疗服务商必须要利用数据、信息、分析的技术来改善治疗成果和资源利用率。

另外，Poulsen还提到，对同一种疾病，不同医生的治疗程序差别非常之大，但如果有数据显示某种标准做法的疗效和经济效益最优，这在医生之间就会引发讨论，从而使治疗程序相对更统一、更科学。