对泛酸证治“变异”的思考
对泛酸证治“变异”的思考
泛酸是消化系统疾病的常见症状。在古籍中还有“噫酸”、“吞酸”、“咽酸”、“吐酸”等名称。中医对泛酸的认识始于《内经》，如“病机十九条”中有：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”之说。后世医家刘完素、张昶、虞抟等宗《内经》主“热”说，而李东垣、张景岳等则认为病机属“寒”。学术争鸣使泛酸诞治的内容丰富多彩，理法方药日益完备。
而在近现代，由于西医学的传人，泛酸的证治出现了一些新变化，笔者把它称之为“变异”。比如现代的一些中医内科教材、专著和诸多的临床报道中，大凡关于“胃脘痛”、“消化性溃疡”、“慢性胃炎”的证治，每每有这么一条——“泛酸者，加乌贼骨、煅瓦楞子制酸”。再看今日中医临床，泛酸用乌贼骨、煅瓦楞子等“制酸中药”治疗（在本文中笔者把以碳酸钙为主要成分的中药称为“制酸中药”，把西医制酸药迳称为制酸药）似乎已成为不少医师的习惯性思维。
“变异”是一个中性词，“变”可以“变”得更好，也可以“变”得更糟。中医在新的时代里，毫无疑问应该要“变”——要“变”得更好！这是中医现代化的必然要求。不思变革，就是不思进取，这是不足取的。那么，如何变呢？众说纷纭。在20地纪上半叶面对中西医并存的局面，章次公先生提出的答案是：对中医应“舍似存真”，要“发皇古义”、“融会新知”。“舍似”和“存真”是对待旧事物巾一个问题的两个方面，而“发皇古义”和“融会新知”是对待新事物中一个问题的两个方面．颇具辩证法观点。笔者对这位实事求是、博采众长、勇于创新的中医前辈充满着深深的敬意，并认为这些见解在今天仍然是正确的，而且还做得远远不够。
泛酸虽属小恙，但可见微知著，其证治的“变异”颇可反映中医现代化中的一些问题来。试析之。
笔者认为近现代泛酸证治发生“变异”这一现象的产生可能与人们的以下认识有关：第一，认为泛酸就是胃酸过多。如有人说“中医吞酸的概念与现代医学中胃酸过多所产生的吞酸含义一致”。第二，与西医对消化性溃疡的认识有关。因为西医认为“无酸无溃疡”，胃酸过多过去常用制酸药治疗，既然泛酸就是胃酸过多，那么也应该用制酸药来治疗。第三，中医师发现乌贼骨、瓦楞子主要成分是碳酸钙，与西药制酸药相同，所以就以之制酸。如20世纪30年代章次公先生编著的《药物学》就讲到：“凡贝壳中均含天然碳酸钙，有解酸作用。”并认为牡蛎、瓦楞子能治肝气犯胃之吞酸，就是因为能“解酸”。由此，见到泛酸便用“制酸中药”就在一些医师中流行开来；人们已习以为常，笔者却认为这是一个非中有是、是中有非、是非夹杂的观念。为此我们将针对上述认识进行讨论，以求“舍似存真”。
第一，泛酸虽与胃酸有一定的相关性，但绝不等同于胃酸多。
广州中医学院劳绍贤通过对62例胃镜检查诊断为胃、十二指肠球部疾病的患者用国产五肽胃泌素进行胃液分析和临床观察发现，泛酸并不是胃酸过高的结果。胃酸分泌过高的十二指肠球部溃疡、复合型溃疡患者，以及胃酸分泌正常的浅表性胃炎患者，既可出现泛酸，也可以不出现泛酸。萎缩性胃炎由于胃体壁细胞的大量减少，胃酸分泌明显减退，而临床上仍有部分患者可出现泛酸。在经胃镜检查与病理活检证实的10例萎缩性胃炎患者中，就有4例出现泛酸。目前认为泛酸的产生可能与下列因素有关：下食管括约肌( LES)松弛；反流的胃酸和胃蛋白酶对食管黏膜的损害；食管黏膜对反流物的清除能力减弱。总之，泛酸症状的有无，与实际胃酸分泌的高低不成正比。
第二，西医对胃酸过多的治疗，可为我们用“制酸中药”提供参考和借鉴。
现代西医临床，胃酸过多虽也用制酸药治疗，但自从强大的抗分泌药H2受体阻断药和质子泵抑制药出现后，这类药物仅居次要地位。其申碳酸钙由于较多的副作用已被淘汰。如它在胃内与盐酸作用产生CO，可导致胃胀、暖气；在老年人可引起便秘；大量应用碳酸钙可产生高钙血症。在西方国家有不少病人长期服用碳酸钙和碳酸氢钠，并大量饮奶，发生乳一碱综合症，甚至可发展成肾结石和永久性肾脏损伤幽。碳酸钙还可引起胃酸反跳现象，这是由于Ca2+刺激G细胞产生胃泌素的结果。如口服碳酸钙量较大（4g/日），胃酸反跳现象很容易出现，但即使口服碳酸钙0.5g/日这一现象仍会发生。（姜春华先生经验：应用中药抗酸药量不宜过大，不然反使胃酸过多，与此似乎吻合。）所以碳酸钙已遭淘汰嘲。
受此启发，我们自然会想到：倘若“制酸中药”以碳酸钙中和胃酸为唯一或最主要的治疗途径，那么也应该被淘汰。
第三，乌贼骨、煅瓦楞子不只是制酸的作用，不能等同于碳酸钙。
众多的临床报道和名医经验均表明乌贼骨、煅瓦楞子对胃酸增高确有较好疗效。如以瓦甘散（瓦楞子75%、甘草25%，粉剂）治疗胃、十二指肠溃疡50例，每次10g，每日3次。结果痊愈（症状消失，胃镜显示活动性溃疡消失或仅留疤痕）38例，好转（症状减轻或消失，胃镜显示活动性溃疡面积明显减小）7例，无效5例。治愈率、有效率均明显高于甲氰咪胍。单兆伟治泛酸，常选用乌贼骨、瓦楞子等配合中药促胃动力药（如枳实、川朴、青皮等），而“取效甚妙”。杨泽民擅长用煅瓦楞子治疗高酸性胃炎、消化性溃疡，认为有较好效果。蔡淦治疗吞酸喜用白螺丝壳，疗效较好。笔者以为其原因就在于乌贼骨、瓦楞子虽含碳酸钙却不等同于碳酸钙，其作用不唯制酸。近年，随着纤维胃镜的发展，人们发现胃溃疡病灶局部黏膜隆起、肿胀、充血糜烂、易出血，按照中医理论当属“热毒瘀结”，犹如皮肤上的疮肿，“热之所过，血为凝滞”，“热盛则肉腐，肉腐则为脓”。基于这一认识，近来运用外科疮疡之化瘀敛疮药治疗消化性溃疡取得了满意疗效。而现代临床有将瓦楞子研细末调菜油治疗烧伤的报道。乌贼骨研末外撒可治疮疡久不敛口。《本草汇言》用白螺丝壳治诸疮烂湿不收。上述三药均具有敛疮作用，由此笔者推测煅瓦楞子、乌贼骨、白螺丝壳等“制酸中药”也许能治疗体内消化系统之“疮疡”，小唯“制酸”而已。
此外，现代药理研究发现乌贼骨含有胶质，能与胃中有机质和胃液作用在溃疡面上形成保护膜。用乌贼骨每只200mg给大鼠灌胃，应用1次和连用10天均能增加胃组织cAMP含量，而以用药10天作用更明显。本药还能增进胃黏膜PGE2的合成，提示乌贼骨不仅能中和胃酸，还通过加强细胞保护等多种途径来防治胃溃疡。
所以，“制酸中药”并不以碳酸钙为唯一有效成分，它的治疗途径也不惟中和胃酸而已。
通过上述讨论，我们可以发现：泛酸不一定胃酸过多，胃酸过多也不一定要用制酸药（碳酸钙甚至已被淘汰），而“制酸中药”又不能等同于西医制酸药。所以把泛酸一律等同于胃酸过多，进而用“制酸中药”来治疗，这是一个误解。但是，又由于泛酸患者中确有不少人胃酸过多，而“制酸中药”又有多方面的治疗途径，不仅仅制酸而已，因此那一部分病人可有较好疗效。所以说，非中有是，是中有非，是非夹杂，但愿笔者的这番辨析能使这一问题得以澄清。
那么，为什么现在一些中医见到泛酸，马上就想到用乌贼骨、煅瓦楞子制酸呢？
首先，这是近代一些中医试图“融会新知”的结果。应该肯定，20世纪初将“制酸中药”用于消化性溃疡的中医是善于“融会新知”的，可是21世纪还是见到泛酸就想到用乌贼骨、煅瓦楞子制酸的中医那简直是融会“旧”知了。所谓“融会新知”，就是以“拿来主义”的精神积极地虚心地学习西医学的新进展。学习的原因就在于我们能认识到自身的不足，学习的目的是为了充实自己，发展自己，而不是“全盘西化”。以“融会新知”的精神来审视这一问题，除前面我们已辨析的错误外，还应思考以下问题：
1．中药单味药或复方有没有H2受体阻断药、质子泵抑制药的作用？如果存在这样的单味药或复方，那无疑比单纯“制酸”的中药更具治疗意义！（中药清除HP的研究是值得肯定的）
2．西医学不仅研究药物的治疗作用，还关注药物的副作用。这也是我们中医值得借鉴的。有人说：“西医的制酸药因副作用不宜长期服用，这就有赖于无副作用的中医药以中和或抑制胃酸。……如乌贼骨、瓦楞子、煅龙骨、浙贝母、珍珠层粉等。”此说令笔者困惑不解。前已详述碳酸钙的副作用，此药甚至因而被淘汰。“制酸中药”含有大量碳酸钙，那么是否也存在同样的副作用呢？即使临床上是应用中药复方，可是碳酸钙这一化学成分是必然存在的。我们应该有意识地观察“制酸中药”的种种副作用，应该对长期应用“制酸中药”的患者进行各种理化检查，以防止乳．碱综合征、肾结石等不良反应的产生。我想不论最后结果如何：无副作用、个别人有、不少人有，这样的观察和检查都是必要的、有意义的。可惜，没有人意识到这一点。
由此可见，泛酸证治的“变异”还是停留在一百年前的水平。“融会新知”，还需努力！
其次，是因为在一些医师心中只有那么寥寥几味“制酸中药”，而对泛酸理法方药的系统知识欠缺，这是不勤于向古人学习的结果。所以只会“对症治疗”，而不善于“辨证论治”。其实，对泛酸的诊治，古代中医积累了丰富的经验。如前文笔者已简单介绍了对泛酸病因病机的认识。从对其治疗的方剂而言，《千金方》《外台秘要》以及后世诸家都有良方。再说药物，笔者查阅《中华本草》所附索引，发现能治疗泛酸症状的中药有31味，除去“制酸中药”外有19味。但由于《中华本草》多搜集本草文献，实际上许多临床家的治疗经验还未能搜罗殆尽。如近代名医颜亦鲁先生治疗虚证泛酸喜用益智仁就未被收入。由此可见传统中医对于泛酸的认识和治疗内容丰富多彩，绝不似现代一些中医一律以乌贼骨、煅瓦楞子应付那样简单。当然今人也有不落俗套者。如俞尚德治疗泛酸较少用乌贼骨、煅瓦楞，而是明辨病机、辨证论治。他曾治一泛酸患者，前医长期用柴胡、郁金、乌贼骨等疏肝理气制酸药无效，经辨为脾胃阳虚，不用“制酸中药”，七剂泛酸消除。此案似可说明古之理法方药对今之临床仍有重要价值。看来，在今天仍然很有必要积极地向古人学习。“发皇古义”，就当如仲景所说的“勤求古训，博采众方”，在遍览古代文献的基础上，通过实戏来检验和评价，才不致使中医药学伟大宝库中真正的珍宝在我们这一代“新中医”手中被丢弃。
上个世纪的老中医章次公先生对中医的发展提出了“舍似存真”、“发皇古义”、“融会新知”的方案。而从泛酸证治的“变异”中则反映出上述三点都做得很不够，令人惭愧！笔者希望我们能肩负起应有的责任，能为中医现代化事业作出应有的贡献。最后想录章先生的一则医案作为结尾，因为它从形式到内容都体现当时章先生“发皇古义”、“融会新知”的积极探索，以此来激励我们。
“徐男。胃酸过多之原因甚繁，因拂逆而起者属神经性，古人所谓肝气犯胃；受寒而起者属消化不艮，古人称谓胃寒。胃溃疡亦有胃酸过多，其溃疡即因胃酸过多而起者。他则胃分泌不正常，则因胃之实质变化。凡胃酸过多，对症疗法多用钙剂中和之。原因疗法：消化不良者如吴茱萸汤；肝气拂逆者如逍遥散、一贯煎；胃溃疡者当保护胃黏膜，如吸着剂旋覆代赭汤、独圣散之滑石。亦有胃酸不足亦能吞酸者，以上诸法皆无效，受寒则泛泛有酸意而大便溏、腹痛，不受寒则否，所谓一时性之胃酸过多。
炮附片5g，淡吴萸3g，沉香曲9g，延胡索9g，公丁香3g，肉桂末1.8g（分2次吞），炮姜炭3g，益智仁9g，荜茇9g，生艾叶5g”