【案例】化疗、靶向不敏感，三线O药长效控制病情15个月！
商品名：Opdivo（欧狄沃、O药）
通用名：Nivolumab（纳武利尤单抗）
厂家：BMS（百时美施贵宝）
美国首次获批：2014年12月
中国首次获批：2018年8月
获批适应症：小细胞肺癌、非小细胞肺癌（中国）、肝癌、肾癌、头颈部鳞状细胞癌（中国）、结直肠癌、黑色素瘤、霍奇金淋巴瘤、尿路上皮癌、胃癌（中国）
规格：40 mg/4 mL、100 mg/10 mL、240 mg/24 mL
推荐剂量：3mg/kg，每2周一次，静脉注射30分钟。
价格：100mg/10ml 9260元；40mg/10ml 4591元
一名59岁男性患者，因呼吸急促1个月就诊。既往有吸烟史（每年24包）。
现病史
经卡铂和培美曲塞治疗两个周期后，右肺门脉系统病灶较治疗前增大。
患者的基因检测显示TP53、KRAS和MET突变。根据病情进展情况，给予克唑替尼治疗，2个月后评估疗效。在使用纳武利尤单抗治疗前发现少量心包积液。
入院体检
入院时体温36.4℃，心率65次/分，呼吸频率15次/分，血压120/85 mmHg，室内氧饱和度99%。听诊通气不足。
实验室检查
血常规、尿沉渣、粪便常规、潜血、血液生化检查结果及感染指标均正常。未见表皮生长因子受体（EGFR）突变或ALK基因重排。血浆和组织中肿瘤突变负荷（TMB）值分别为13.9Muts/Mb和9.9Muts/Mb。
影像学检查
胸部CT显示：右肺肿瘤阻塞右肺下段支气管，中间支气管侵犯纵隔及纵隔多淋巴结转移，右下肺合并阻塞性肺发育不良。
氟脱氧葡萄糖（18F-FDG）正电子发射断层扫描（PET）/CT显示纳武利尤单抗治疗前未见头部、骨骼、肝脏和肾上腺转移。
诊断与治疗
患者被诊断为右肺腺癌（cT4N3M1a，IVA期）。患者开始接受纳武利尤单抗三线治疗(每2周3 mg/kg)。
结果和随访
在首个纳武利尤单抗免疫治疗周期后，心包积液量减少。
经过四个周期的免疫治疗后，患者出现呼吸困难，心脏彩超显示大量心包积液。但在心脏穿刺引流积液后，症状消失。
在随后的治疗期间，对中位心包积液进行了两次检查。结果显示患者无呼吸困难等明显症状，超声心动图显示心包腔内未见单独的液区。
因此，认为与纳武利尤单抗治疗前相比，患者的生活质量得到了改善。迄今为止，该患者已经接受了纳武利尤单抗治疗15个月，但最新的随访显示，肿瘤病灶增大了。
讨论
该案例表明，TP53或KRAS突变的NSCLC患者可能对纳武利尤单抗治疗敏感。
在病例报告中描述的患者存在TP53-PV172F和KRAS-G12C突变和异常的c-MET基因丰度以及TMB可能与纳武利尤单抗治疗的敏感性有关。
在本研究中，在使用纳武利尤单抗治疗前检测到少量的心包积液。治疗两个周期后，心包积液量与治疗前比较无明显变化。经过四个周期的治疗，出现大量心包积液。患者进行了一次心包积液引流，并继续使用纳武利尤单抗治疗7个周期，但没有激素治疗。患者心包积液减少，40天后消失。不幸的是，在这个病例中，因为患者不同意接受手术，所以没有发现心包积液(包括淋巴细胞性心包积液)中炎性细胞浸润的主要指标。
综上所述，医生认为心包膜积液是假进展引起的。但是，这需要进一步的研究来证实。