黄勇老师经验分享之——T淋巴细胞母细胞瘤诊断要点
你的每一步决定，可能都关乎病人的命运和生死
——黄勇
黄勇 20:47
男性，16岁,胸部疼痛1月，发现前纵隔软组织肿块1周。
患者1月前无明现原因的出现胸骨疼痛，同时伴有肩部疼痛等症状。2017年5月17日患者就诊于巨野县九州医院行CT提示：“1.前纵隔软组织肿块，建议进一步检查；2.肺纹理增多”，后在家进行抗炎治疗，效果欠佳。现患者为求进一步治疗，遂来我院，门诊以“前纵隔肿物”收入院，现患者神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常。
查体：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双下肢无水肿。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹壁柔软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。
黄勇 20:49
气管旁有淋巴结
黄勇 20:50
3A、2R区也有淋巴结
这一层的右侧胸膜还有增厚，强化，不是太容易看
黄勇 20:51
4R区也有淋巴结
黄勇 20:51
增强后坏死边缘清晰
黄勇 20:52
这一层的壁层胸膜似乎有结节
黄勇 20:54
特异B人绒毛膜促性腺激素（B-HCE）测定 ,甲胎蛋白测定(AFP)【化学发光法】 :人绒毛膜促性腺激素 ＜0.1 mIU/mL, 甲胎蛋白 ＜0.605 ng/mL；给予CT引导下纵隔肿物穿刺，
CEA -
NSE 51.65（0-17）
CY211 7.16（0-3.3）
LDH 596（109-245）
影像报告：2017/5/30CT检查: 1.右前纵隔占位，考虑恶性肿瘤，淋巴瘤？建议穿刺检查 2.纵隔、右侧内乳区淋巴结肿大 3.右侧胸腔少量积液 4.右肺少许纤维灶 5.肝脾肿大，建议观察；
2017/6/5病理检查、我们医院的穿刺病理报告:（纵隔肿物穿刺活检）送检组织内见较多淋巴样细胞及大量坏死，细胞有挤压，有一定异型性，可见胸腺上皮结构，结合临床及免疫组化，不排除T细胞非霍奇金淋巴瘤。建议：1.重取活检；2.做血AFP、hCG实验室检查排除生殖细胞肿瘤。免疫组化：LCA+，CD3+，CKpan上皮+，CAM5.2上皮个别+，CgA-，Syn-，SALL4-，CD20-，TdT-，Ki-67+90%。
张嵩 山东省立医院呼吸内科 20:55
不是胸腺癌啊
黄勇 20:57
这个病例，我当天拷下来，归类的时候，我是这样归类的
黄勇 20:57
16岁，诊断胸腺瘤和癌必须慎重
更何况，还有纵隔多处淋巴结转移，胸腺瘤就不要考虑了
增强后坏死边缘清晰，就不要考虑胸腺癌了。大家这些都明白
黄勇 20:59
20岁以前的男性，要考虑生殖细胞和淋巴瘤
恶性生殖细胞肿瘤，实验室检查不符合，影像上也不典型
但转机出现在会诊病理上
黄勇 21:00
建议穿刺用粗针，并且穿2针。因为淋巴瘤的活检病理并不是太容易看
黄勇 21:00
家属选择了外出会诊，今天他来我们科做PET/CT
黄勇 21:02
患者会诊病理提示：结合免疫组化符合胸腺瘤，倾向B1或B2，肿瘤组织较小，大部分为坏死，如考虑临床手术，建议送快速病理。
小马宝莉 21:03
剧透一下，目前术后没有化疗
黄勇 21:03
补充穿刺的病理图片
黄勇 21:03
因为胸腺瘤是要做手术的，就到我们医院胸外科手术了
黄勇 21:04
患者今日上午在全麻下行剖右胸纵隔肿瘤切除术，术中见右侧胸腔无粘连，无胸水，肿瘤位于前上纵隔，约10cm×8cm×6cm，质韧，灰白色，侵犯右肺上叶前段，累及上腔静脉、心包，后侧胸壁可见孤立质韧类椭圆形肿块，约3cm×2cm×1cm，予肿瘤切除，手术顺利，术后安返ICU，生命体征平稳。
黄勇 21:05
大体所见
灰红肿物一个，体积12.5x9.5x7.5cm，切面灰白灰红色，质韧，质细，伴坏死，标本袋内另见碎组织多块，总体积13.5x10x2.5cm，切面灰白灰红色，质细。
病理诊断：（纵隔肿瘤）T淋巴母细胞性淋巴瘤，侵犯肺组织。
“肺门”淋巴结受累（1/1）。
免疫组化：CD3弥漫+，CD5弥漫+，CD43弥漫+，CD1α弥漫+，TdT弥漫+，CD7部分+，CD10部分+，CD20-，CD79a-，CD30-，CD15-，CD34-，CyclinD1-，MPO-，
SALL-4-，CKpan-，CK19-、Ki-67+＞90%。
病理图片
黄勇 21:06
是不是很遗憾
张嵩 山东省立医院呼吸内科 21:06
也不是，本来T母预后也不好
黄勇 21:06
令人惋惜的是
今天来复查PET了，术后还不到1月
黄勇 21:08
脾上也有了
黄勇 21:10
黑黑的全是肿瘤
术后，还没有来的及化疗，就这样
黄勇 21:11
我觉得，我们必须都要知道30岁以下诊断胸腺瘤必须要慎重
而且所有的实验室检查，还都指向淋巴瘤的话
黄勇 21:14
好的病理医生，必须懂临床
付甜 济宁市第一人民医院呼吸内科 21:12
多学科的重要性
黄勇 21:15
临床需要的是张嵩老师这样的医生，我想如果多学科，可能会好很多
肺部群管高贯金 濮阳红十字医院 21:15
好的影像医生，必须也得懂临床
黄勇 21:16
我们医院的多学科，我的发言还是比较有分量的，实话
张敏 安徽宣城市人民医院 影像科 21:16
这是我敬佩黄老师最重要的原因
黄勇 21:20
你的每一步决定，可能都关乎病人的命运和生死
所以，我尊敬每一个有真本事的人。
周志国 长沙市第一医院 呼吸 21:22
非常同意，医学不是只靠服务态度，必须要精湛的技术
张嵩 山东省立医院呼吸内科 21:23
我觉得每天自己还能学到新东西，所以每天都开心
黄勇 21:23
每个病例诊断和治疗的过程中，所有的医生都要扣紧脑中的弦，病人的命运也许就会有不同。
唐海 榆次社区医院 放射科 21:32
@黄勇山东肿瘤医院影像科 黄老师，T母是不是只做化疗就能好转？
黄勇 21:34
嗯。总体预后不好，但对化疗很敏感。
整理者 山鹰勇涌