跟师一日一得之理法方药（12）医理探秘|先议病后议药——从临床实践去找药物
作者：曾培杰/陈创涛
先议病后议药——从临床实践去找药物
◎勿以方药去套病
“先议病后议药”这六个字是喻嘉言《寓意草》里临证实践的毕生心得，这也是伤寒、金匮里头仲圣传心之法。历代名医无不是以辨证精准而遣方用药如神的。
所以治病总得先从识病开始，识病后才议药，能认识到疾病怎么得的，那千百种药中，随手用一两种，都容易药到病除。
我们之前也形成一个学医误区，就是普遍看重于先读药物之书，认为某某药治某某病，某某方有某某功效，这样在方药里头转了很久，却没到疾病变化的世界里去研究。
后来老师说，这种思维要慢慢修正过来，以方药去套病，就像公园游乐场拿竹圈去套物一样，多有不中，偶中一二，便为之惊喜，却难以反复复制，故多为他人诟病。而先议病后议药就不同，这就像是瞄准打靶一样，先瞄准了再扣扳机，八九不离十。
这里列举几个老师临床从议病过渡到择药的思维过程，看看一个传统中医是如何遣方用药的，而不是用方药去套疾病。
◎由病到药看蛇床子、忍冬藤
譬如，阴道瘙痒，寒湿所袭，脉沉迟。
老师便说，哪味药能够暖下焦寒，又可以杀虫止痒？
学生们先想到贯众、苦参，但老师说，这些是偏凉的，我们要找温热的。病人下焦阴湿，才招各类虫痒。你只是用凉性的杀虫思路，虫是消灭掉了，但寒湿的环境没改善，它又会反复。这时我们要想能温阳又能治虫的，比如蛇床子、硫黄。
又比如，病人皮肤瘙痒，心烦热，舌尖红，脉细数。
老师说，这种痒是风热袭表，闭阻经络。所以我们要找一味药，既能够疏散风热，又能够疏通经络，还有止痒功效的。你们想想是哪味药？
向辉反应快，说，忍冬藤。
老师说，没错。忍冬藤，祛风热止痒，又以其藤类药善于通经络，止痹痛。对于风湿热痒疹，经脉不通者，就这一味药都管住了。所以不管外洗方还是内服方，这味药都足以担当重任。
◎由病到药看红藤、白芍
又譬如，病人腹痛，舌苔黄腻，医院检查肠道长了息肉。
老师说，这种情况，首先是不通则痛，为什么不通？因为息肉在那里，阻滞住经络血脉，局部壅堵，造成瘀血，日久不通就会化热毒。所以有没有一味药既可以通经络，活血化瘀，又可以清热解毒，把肠道郁滞热毒给降下去。
这时大家一下子都想到了红藤，老师说，没错！红藤这味药，既可活血化瘀止痛，又可以祛腐排脓消肿，还能清热解毒除湿。古代把这一味药作为肠痈，也就是各种急慢性阑尾炎的代表药物。现在它也是外科、妇科，甚至骨科各种炎症性病变的重要药物。
又比如，病人脚微肿，但舌上却少苔。
老师说，这是阴不足，水湿又利不出去，所以要找一味药既能养阴又能利水的，你们想想是哪一味？
学生们说，是白芍。老师点头说，没错，是白芍。在这里白芍比泽泻更管用。病人阴不足后，水湿不能被利用。我们用药不是去逐水湿，是去想如何把水湿之患变为水利，用白芍把阴分补足，利尿也不伤阴。
我们就想到，为何完带汤、真武汤里都有白芍，原来还有这层道理啊。
◎打气筒与杏仁
又有病人，大便秘结，排便老觉得没力气，但双寸脉又是明显上亢的。
老师笑笑说，这种情况你需要给肠道打一股气，但不是补气。你用一般补气养阴润肠的药，补进去也给它上亢的脉势消耗掉了。你们看有哪些药可以给病人降脉势通便的？
大家异口同声说到，杏仁、苏梗、紫菀、枇杷叶。
老师点了点头说，没错，杏仁加苏梗，这通便力量就够大了。
病人服用后，果然排便非常顺畅。他说以前吃了不少润肠通便的药，跟这方都没法比。这就是从临床脉象思维、病性特点，到中药世界里去找药物。
这种双脉上亢便秘的病人很多。为什么呢？
因为心肺之气往上一调，就像热气球一样往上飘，肺和大肠相表里，肠道的气应该以下降为顺。但是因为心肺气血并走于上，导致上焦充血，气血下不来。所以肠道排便不滋润，不通畅。
就如同我们用打气筒打气一样，我们只是把打气筒往上提拉，并没有往下按压，所以打不出气。这杏仁、枇杷叶，就是一组对药，代表直接往下按压的象。当然，选枳壳行不行呢？槟榔行不行呢？苏子行不行呢？
当然没问题，我们辨证准确了，只要那个力是向下走的，都管用。就好比往下打气，我叫张三来打行不行，叫李四、王五呢？只要他们都是往下压的，那气就出来了。可见中医治病，之所以灵活，全在于临床疾病本质拿捏到位。
后来我们看《慎柔五书》，发现里面正有治疗虚损大便秘结的宝贵经验。书中说：“虚损大便燥者，用杏仁、枳壳、苏梗，则能去宿粪。”
但作者也没有形象地把这机制说出来，而老师这里却能够用妙喻之法，如同打气筒一样，肺气往下肃降，肠气就能往外排。所以病人吃了这服药后，高兴地说，感到大便排得从来没有这么顺畅过。但老师这方子里又没有峻猛的泻药。
这就是《黄帝内经》所说的，亢则害，承乃制。脉象上亢，便容易出现便秘等危害。我们就拨转气机，让气机转个圈顺承下来，疾病就能得到有效的治疗了。
当然，临证之中还有很多这方面生动的案例和用药择药的智慧，这些思维方式都是先议病后议药的。这也是仲圣千年来的心传要诀，我们看《伤寒论》或《金匮要略》里很多篇名都“辨某某病脉证并治”。可见治病的思路就是要先辨病、辨脉、辨证，最后才出治法和用药。好像打枪一样，先得瞄准，后面才扣扳机。
这就是临床实践之中找药物的好处，它不容易被病名和病人的主诉所迷惑，更强调医生个人的诊病辨脉水平。
临床上对医学要深入研究，提高疗效，很重要的一点也在这里。而不是挖空心思，想尽一切办法，去找偏方、秘法、特效药。