控制餐后血糖按制的“第一妙药”—“铁成医生说糖”

相信每个学医的人，都会有开错药的时候，我自己也有过。

那是8年前，在我刚毕业在病房工作的时候，遇见这样一个患者，初发糖尿病，男性，68岁，空腹血糖8.5mmol/L左右，餐后血糖12mmol/L左右，自我描述口干、多尿、多食、消瘦症状并不严重，体重偏胖，糖尿病是在前几天体检时发现的，我当时刚听完磺脲类降糖药的培训，脑子里都是回荡着磺脲类药物多么地能降糖；多么地能使血糖很快达标等等，随手就开了达美康（格列奇特片）给他，老人服药后，第二天血糖就将到了6.5mmoL/L,不过餐后血糖还是在10mmol/L左右，住院三天就出院了。

我当时还沉浸降糖成功案例的喜悦中，心想这种小病，手到擒来。什么“妙手回春，医术高超”之类的话呀，在脑海里反复荡漾。

没过几天，老人给我打来电话，说他这几天上午快吃饭的时候会特别饿，当时身上没有力气，还会出很多汗，严重时眼前都有点发黑，马上吃点东西就会好一些。我一听，吓了一跳。这不是低血糖的反应嘛。我继续询问：“夜里或者睡前会有这样的情况嘛？”他说：“每天他都会在睡前喝一包牛奶，前些年有个失眠的习惯，医生告诉他喝点牛奶有助于睡眠。”我又问，这几天血糖怎么样？他说这几天没有测血糖。我听到这里，心里真是有点难过。如果我能再精心点去关心他，可能也不会给患者带来这样的困扰。

我马上请教院里主任和专家，他们耐心的帮助我分析病情。经过对老人的描述和分析，老人出现的是低血糖的反应。一般低血糖出现有这样几种情况：第一患者服药后没有按时进餐；第二患者降糖药物和病情不能完全相符，或者药物过量；第三患者自身胰岛功能通过治疗后，暂时好转，患者没有及时监测血糖和调整药物。这位老者出现的低血糖的原因应该是没有严密的血糖监测和胰岛功能暂时好转，而药物没有及时减量引起的。老年人控制血糖，要掌握在稳、慢、不出现低血糖为前提下。所以药物选择也应该以不出现低血糖的药物为首选。

我打电话给那位老人回诊，降糖药物把达美康更换成了拜糖平，并叮嘱他一定要监测血糖。至于为什么选择拜糖平这个药，因为拜糖平号称是“老年糖尿病患者第一用药”，它在小肠部形成一个延缓糖吸收的机制，对餐后血糖控制比较明显，对空腹血糖控制较弱。单用拜糖平一般不会引起低血糖。所以老年人应用比较安全。之后的几次回访，老人的血糖一直控制的很好，最重要的是再没有出现过低血糖的反应。
之后的时间里。我克服自己毛躁的习惯，谨慎的分析患者的病情，给予最佳的治疗方案。拜糖平作为我的一个老朋友，特别是针对老年患者，我用起来也越来越得心应手。它的安全性在降糖药物中体现的淋漓尽致。

又有一次，我给一名2型糖尿病患者应用拜糖平，当天下午，这个患者就来找我，说肚子涨的难受，很疼。我马上给他查体，腹部都是胀气，有轻微压痛。我立刻分析出，这是拜糖平引起的副作用，这种情况很少，当然患者不能再继续服用了。我立刻让患者停止服用拜糖平，结果第二天患者的腹胀情况就消失了。

这么多年总结下来，我感觉拜糖平还是比较安全的一种药，虽然有极少数患者不能耐受，但是绝大多数患者都在它的呵护下，获得了血糖平稳的疗效。圣人难免有过错，何况是一种药物呢。

其实相信每一名医生在给患者开药的时候都会考虑很多，虽然降低血糖相对来说很容易，可是面对不同的病人，怎么样给予合理的降糖方案，这里面的学问却很大。

比如胰岛素和磺脲类药物，对初诊糖尿病患者都有促进胰岛功能恢复的作用，短期内血糖平稳，但是应用一段时间后就会有低血糖的情况，如不及时调整用药，就会出现低血糖；

比如饮食控制和不控制对血糖影响很大，在给患者选择药物的时候，还要学会察言观色，决胜千里，第一时间判断他是不是回去能控制饮食，如果能控制的话，给他减少用量和降糖力度低的药物，如果不能控制饮食，需要加大用量和增加降糖力度的药物；比如肝肾功能有问题患者，用药需谨慎再谨慎，因为在这个时期，一些降糖药物都要通过肝肾代谢，肝肾功能有问题，很多药物就不能用了。

比如就诊的是一名儿童，那么用药可能需要更系统的斟酌，既要平稳血糖，又不能影响身体发育。

比如如果是一名糖尿病孕妇患者，药物选择就很讲究，只能用胰岛素，既要避免低血糖，又要控制高血糖。

比如。。。。。。。
当那么多的比如，那么多的问号反复在脑海里划过。相信每个人都能想象医学知识的庞大和浩瀚吧。作为一名内分泌医生，每天都会面对各种各样的血糖情况，为了能给他们更合理的方案，更应该加强学习。目前空巢老人很多，当低血糖的情况时，他们往往难以应付，所以用药的安全性尤为重要。

作者简介：

杨铁成，主治医师，本微信公众平台特约作者；内分泌科资深医生，临床工作8年有余，现任《中华糖友》杂志编委，北京瑞京糖尿病医院住院区主任，曾先后多次赴台湾学习并引入“糖尿病共同照护”模式，擅长运用“动态双C治疗”等技术治疗糖尿病及并发症。