腹腔镜下肾癌根治术（图文演示）
1引言
首例的腹腔镜根除性肾切除手术是在1991年由Clayman等人所提出。使用这个技术的许多手术团队报告指出，对于肿瘤的治疗效果和传统的开腹式手术相当（Portis等人，2002），也发现这个微创技术在术后恢复方面有优势（Siqueira等人，2002；Kim和Schulam，2001）。
腹腔镜根除性肾切除手术发展出三个方式：
1.经腹腔的腹腔镜方式；
2.后腹腔的腹腔镜方式；
3.徒手辅助方式。
本章将介绍经腹腔的方式
2解剖
·筋膜
1.Gerota氏筋膜
2.后方肾脏周围空间
3.后方体壁腹膜
肾脏位于后腹膜腔，在腰窝，脊椎和大血管两侧。周边围绕着脂肪和Gerota氏筋膜。后方，Gerota氏筋膜和腹横筋膜之间有一平面，可以轻易地分开（后肾周围区域）。同样地，在Gerota氏筋膜和后方部分腹膜间的前肾周围区域也可在前方发现。
根除性肾切除手术中，在Gerota氏筋膜侧边分开后肾和前肾区域的纤维脂肪组织。
·肾血管
·左边
1.性腺静脉
2.腰升静脉/第二腰静脉
3.肾上腺静脉
左肾动脉起源于动脉的左侧表面，在十二指肠悬韧带（ligament of Treitz）处。左肾静脉和其分支位于动脉侧边Toldt氏筋膜的切割平面处。生殖腺静脉沿着往前到输尿管处。在肾静脉上缘可以看见肾上腺静脉，在更中间的部位。第二腰静脉从肾静脉的后方表面分出。
·右边
1.性腺静脉
2.肾动脉
3.肾上腺静脉
沿着下腔静脉往头部方向，右侧性腺静脉是第一个看见的血管构造。和输尿管平行，位于后方。再往前，肾静脉汇入腔静脉，这一段非常短。肾动脉位于肾静脉的下后方。通过下腔大静脉后面。肾上腺静脉流入大静脉的肾脏上方部位。
·腹膜内相对位置
·右边
1.肝脏
2.右结肠
3.十二指肠
右肾在肝脏的上端前方边缘（上端和肾上腺），右结肠前面，十二指肠中间，盖住右肾门。
·左边
1.脾静脉
2.胰脏尾端
3.降结肠与空肠
脾静脉和左肾上腺接触。胰脏尾端位于肾血管蒂前面。左结肠和空肠盖住左肾脏的表面下端。
3适应症
经腹腔的腹腔镜方式和后腹腔的腹腔镜方式两者对T1期的肾脏癌（局部肿瘤<=7 cm）的结果都和开腹手术一样（Portis等人，2002）。对较大的肿瘤（>=7 cm），腹腔镜则不具优势，因为需要打开较大的腔壁以取出样本。不过，有些手术团队使用切碎法用于包括T2期的癌症。局部扩散到肾脏周边脂肪或者肾静脉者则是腹腔镜方式的绝对禁忌。腹腔镜根除性肾切除手术用于转移肿瘤的角色则是有争议的，还需加以研究（Walter等人，1999）。在免疫治疗的研究方面可能会有其重要性，以降低治疗前的肿瘤发作。过去曾有腹腔内手术史者并不是经腹腔方式的禁忌症，但是可能会发生粘连。
4手术前准备
肾脏肿瘤通常是在腹部超声波时偶然被发现的。腹部和骨盆的CT扫描，不论有无注射显影剂，都是诊断的主要工具。不仅用来评价肿瘤的分期、位置和延展的区域以及有无出现肾静脉血栓和肝转移，还可以评价对侧肾脏的状况。MRI用于怀疑可能出现血管肌肉脂肪瘤的时候，或者用来更准确地评价腔静脉血栓的扩散。一定要进行胸部X光。如果病患出现其他征状，则可以纳入脑部扫描、骨骼扫描或者胸部扫描等检查。病患必须在手术前一晚的半夜开始禁食。进行血形鉴定和交叉配对。投予第二代头孢菌素作为预防性抗生素治疗。在手术开始当日给予预防性的低分子量肝素治疗以预防深部静脉栓塞。不需要进行肠道准备。
5手术室准备
·病患
-全身麻醉；
-左或右侧卧位，取决于手术部位对侧；
-前腹壁在手术台边缘；
-在转换时使用可调整的避震设备是有帮助的；
-骶骨和肩膀这两处分别放置支撑物以使病患维持水平；
-在病患的肩膀和髋部使用有固定性的绑带以确保病患固定在手术台上；
-尿管。
在手术台另一侧的手臂以垂直姿势呈休息状态。另一手臂则呈平行，或固定在病患上方的栏杆。
·手术团队
1.外科医师站在病患前面，靠近脚部进行右侧肾切除，或靠近头部进行左侧肾切除。
2.不论是右侧还是左侧肾脏切除，助手站在医师的右边。
3.刷手护士（可有可无）站在病患前面靠近脚部的地方。
·设备
1.影像设备和摄像头放在病患后面。
2.充气系统。
3.抽吸装置。
4.单极或双极电凝设备。
6主要原则
根除性肾切除手术依照以下的Robson原则进行（Robson等人，1969）：
1.初步结扎和分离血管；
2.移除肾脏，含Gerota氏筋膜和肾周边脂肪以及肾上腺；
3切除门淋巴结。
肾脏下端的小肿瘤的肾上腺切除可以省略不做（Mickisch等人，2001）。为了获得确切的分期，切除淋巴结是有用的，但是其治疗功效未获证实（Blom等人，1999）。
经腹腔方式和后腹腔方式相比的话，具有以下好处：
-腹腔内空间是天然存在的，且比后腹腔方式创造的手术空间大；
-更容易找到解剖标记；
-手术操作空间更大；
-可以露出腹腔内器官（例如肝脏）。
经腹腔方式有以下缺点：
-在到达肾脏之前需要移动结肠，特别是左边；
-伤到腹腔内器官的风险；
-若之前有过手术史可能会出现腹腔内沾粘。
如果肿瘤没有侵入肾脏周边脂肪，就不会有腹腔内肿瘤播种问题。
7放置套管
·标记
用于放置套管的标记是：
-肚脐，腹直肌侧缘，肋骨边缘，髂前上棘。
使用开腹方式放置第一根套管。可以在使用Veress针头进行腹膜腔积气后放置，或者直接抬高腹壁放置。另一个套管则是在腹腔镜视野下插入。
·套管位置
·右肾切除
套管的位置和尺寸如下：
A: 10-12 mm，在腹直肌侧缘，肚脐上方2到3 cm处。如果导入此套管之前还没有使用Veress针头进行充气，那么在放置其他套管之前就必需进行腹膜腔积气。套管放置不是一成不变，需看是否有腹腔充气。
B: 12 mm，A的侧边5到7 cm，有时候稍微靠近头部。A-B轴形成手术的主轴。B的位置会因为病患的体型大小而有所不同，但是不论如何套管B一定要放在让医师可以妥善操作的位置。
C: 5 mm，髂骨前上棘中间或上面2 cm处。
D: 5 mm，在肋骨边缘下面和C.等高处。套管B，C和D呈一直线，或者中间看来有点像曲线。C和D必须和B有足够距离以免套管互相碰撞。
E:这第五根套管通常有用于牵引肝脏。在右肾切除时放在靠近套管D中间的3 cm处。
·左肾切除
套管的位置和尺寸如下：
A: 10-12 mm，在腹直肌侧缘，肚脐上方2到3 cm处。如果导入此套管之前还没有使用Veress针头进行充气，那么在放置其他套管之前就必需进行腹膜腔积气。套管放置不是一成不变，需看是否有腹腔充气。
B: 12 mm，A的侧边5到7 cm，有时候稍微靠近头部。A-B轴形成手术的主轴。B的位置会因为病患的体型大小而有所不同，但是不论如何套管B一定要放在让医师可以妥善操作的位置。
C: 5 mm，髂骨前上棘中间或上面2 cm处。
D: 5 mm，在肋骨边缘下面和C.等高处。套管B，C和D呈一直线，或者中间看来有点像曲线。C和D必须和B有足够距离以免套管互相碰撞。
E:这第五根套管通常有用于牵引左系结肠。在左肾切除时放在靠近套管C中间的3 cm处。
8器械
·器械
在进行经腹腔之根除性肾脏切除术需要用到以下器械：
1.0°腹腔镜
2.单极剪刀
3.超声波剪刀（看有无此器械或依照医师的喜好）
4.双极钳
5.抓取器
6.血管吻合器
7.5 mm夹子应用器
8.抽吸装置
9.摘取袋
10.尿管
·器械/套管
·右肾切除
对于右撇子的外科医师，器械依照以下的套管导入：
A:腹腔镜
B:单极或超声波剪刀；血管吻合器，夹子应用器
C:抓取器或者双极钳
D:抓取器
E:通过钳子抓住肝下腹膜而牵引肝脏
对右肾切除，外科医师使用套管B和C，助手使用套管A，D和E。
抽吸装置可以透过套管B、C、D或E导入。
·左肾切除
对左肾切除：
A:腹腔镜
B:单极或超声波剪刀；血管吻合器，夹子应用器
C:抓取器
D:抓取器或者双极钳
E:通过钳子抓住肝下腹膜而牵引肝脏
对左肾切除，外科医师使用套管B和D，助手使用套管A、C和E。
抽吸装置可以透过套管B、C、D或E导入。
9左血管蒂
·原则
左血管蒂可以用两种不同的方式评价：在移动结肠之后或者以直接动脉方式。
·移动结肠后
·原则
1.左髂腰肌（左腰肌）
2.左性腺静脉
3.输尿管
稍后移动降结肠和乙状结肠，从乙状环移动到脾曲。
左结肠移动之后，在其中间边缘确认左髂腰肌和左性腺静脉。不可以将静脉和左输尿管搞错，左输尿管静脉在更中间和后面处。
·切除/肾静脉
1.肾上腺静脉
2.肾静脉
3.第二腰静脉
4.性腺静脉
左性腺静脉朝向头部将到达肾静脉。在后方和前方将此静脉分割。外科医师靠着经验和解剖时没有被脂肪组织遮盖，可以直接找到肾静脉。性腺静脉在这个阶段剪切和分离。肾上腺静脉在肾静脉上缘被确认。如果有要进行肾上腺切除术的话，可在此时将其夹住和分开。
在后方确认第二腰静脉位置，并使其维持在切割平面内。
·肾动脉
肾动脉主干位在肾静脉后面，在细胞淋巴组织的中间深处。这条动脉通常在静脉下方被切开。有时则必须如引言所说的在静脉上方分开动脉。
游离肾动脉，近端夹三个夹子，远端夹两个，然后在夹子中间分开。通常，动脉的空间仅约一或两个夹子。这样可以帮助停止肾血流和加速分割静脉。当静脉被分开后，就可以完成动脉的切割和分开。
·肾静脉
在确认控制动脉之后，继续切割已无血流的肾静脉，以使血管吻合器通过。
血管吻合器的放置必须恰当以避免静脉分开不完全。线性吻合器处于最佳控制位置是相当重要的，可以避免动脉残干被夹到。
确保肾上腺和生殖静脉的夹子没有被夹到也是重要的。.
一如引言所说，助手所持之抓取器控制静脉尾端朝向线性吻合器（朝向腔静脉），因此可以在吻合器万一失效时能避免从下腔静脉流入任何血流。
一旦分开肾静脉，就可以夹住和分开动脉。
·直接动脉方式
1.平滑肌纤维
2.肾动脉
3.性腺动脉
在到达肾动脉之后就立即分割左肾血管蒂，从主动脉左边分开。
切割从移动Treitz角开始，往尾端朝向上系膜静脉。
之后可以看到主动脉前表面。
左肾动脉是此处从唯一主动脉侧边分出的动脉，可以简单的被确认。性腺动脉相较之下很细，起源于主动脉前方表面。夹住肾动脉。
如果切割空间够大，肾动脉可以近端夹三个夹子，远端夹两个，然后在夹子中间分开。
之后在主动脉上方分割静脉并以线性血管吻合器将之分开。
也可以稍后再处理静脉，在移动结肠之后，一如上述。
稍后处理的主要好处是可以藉由排空左肾静脉而加速分割。
10右血管蒂
·原则
右血管蒂可以用两个方式找到，一种是移动结肠，一种是直接在肝脏下方进行。
·移动结肠后
·切除/肾静脉
1.露出十二指肠第二部分
2.下腔静脉
3.右肾静脉
4.性腺静脉
移动右结肠的最初10 cm处和肝曲。
之后在后方分割十二指肠第二部分。可以看到腔静脉的前方表面。
朝头部方向分割下腔静脉右边到达肝脏，露出右肾静脉的分枝。在此构造的前方、后方、下方和上方边缘加以切割。性腺静脉位于相当下方处，直接流入下腔静脉。如果需要移除肾脏切除的样本，可在此时将其夹住并分开。在某些案例，也可以保留它。
·肾动脉
肾动脉通过下腔静脉后方表面进入肾门。
右肾静脉和腔静脉接合处后方切开之后，可以确认肾动脉干所在。
游离肾动脉，近端夹三个夹子，远端夹两个，然后在夹子中间分开。一如在左侧所描述的，多半只可用一或两个夹子在动脉处以停止肾脏血流和控制排空的静脉。可在控制静脉后完成动脉的控制。
·肾静脉
一旦控制肾动脉后，分割已经排空的肾静脉，以使线性吻合器完整通过。
血管吻合器必须摆放适当，以避免静脉不完全分割。线性吻合器处于最佳控制位置是相当重要的，可以避免动脉残干被夹到。
确保肾上腺和生殖静脉的夹子没有被夹到也是重要的。
在静脉分割之前使用机械式吻合器，吻合器下端用来控制确认腔静脉壁没有被夹到。
一旦分开肾静脉，必要时即可完成动脉的控制。
·肝下方式
1.肾脏
2.肝脏
3.下腔静脉
肝脏下缘被从套管D导入的抓取器垂直牵引。切开沿下腔静脉的腹膜沾粘，露出下腔静脉。
在此手术的这个阶段，肾静脉通常不需移动结肠即可确定。仅在偶尔有必要时，需要移动十二指肠。
剩下的肾血管茎的切除一如前述。在切除结束时，必须移动结肠，以到达肾脏下端，但是范围并不必像左侧那样移动那么大。
11切除/腰窝
·切除/腰肌
1.腰肌
一旦控制肾血管蒂并分开，继续往后切除直到到达腰肌。
·肾上腺血管
·左肾切除
继续往头部方向切除，沿着腰肌平面以及主动脉侧缘，露出肾上腺静脉和动脉。夹住这些血管构造并分开。在横隔处停止。
如果肾脏下端有肿瘤，保留肾上腺。这种情况下，切割平面通过肾脏上端和肾上腺之间。仅夹住和分开下肾上腺血管蒂。
·右肾切除
分开血管蒂之后，沿着下腔静脉右缘切割。
露出肾上腺下缘并渐渐地和腔静脉分割。之后露出下肾上腺静脉并在两个夹子之间分开。
分割肾上腺的中间，之后渐渐分割肾上腺血管蒂的上面和中间部分。
分割直到横隔处停止。
如果肾脏下端有肿瘤，保留肾上腺。这种情况下，切割平面通过肾脏上端和肾上腺之间。这样通常可以让所有的肾上腺血管蒂获得保留，包括下方的血管蒂。
·输尿管
继续沿着腰肌平面尾部切割。
在夹子间确认输尿管并分开。
夹住之后，在此时，如果性腺静脉包括在样本范围中，有必要分开性腺静脉，这种情况下，必须在这条静脉和腔静脉会合处夹住。
当性腺静脉被保留时，切割平面通过性腺静脉和输尿管。
·Gerota氏筋膜
在Gerota筋膜外面持续进行淋巴结切除，沿着侧边腹腔壁，分开肾脏的附着处。
12样本摘除
·策略
外科医师和助手将肾脏往头部方向牵引，收回套管C后再放置一个摘除袋。这个袋子必须打开且完全没有皱折，以便放入样本，包括脂肪组织和输尿管。
·摘除
套管C的切口延展到5或6 cm，从此切口导入摘除用的袋子。如果已经有另一个疤痕，就利用该疤痕位置进行。
·手术结束
降低腹腔压力降低以检测有无任何出血，在目视下将套管直接取回。
在最远处的套管中放入闭合式抽吸引流管，摘除用的切口逐层闭合，用吻合器闭合皮肤。
13术后时期
在手术后第一天可以拔除鼻胃管，病患在肠胃道蠕动恢复后可以渐进式的给予流质饮食。拔除尿管。在手术后第二天，当引流量小于50 cc时，移除密闭式抽吸引流管。病患通常在术后第4天到第6天出院。术后一个月必须进行术后的第一次回诊，确认血液电解质和肌酐浓度以分析剩余肾脏的功能，进行腹部超声波或者CT扫描。
14结论
腹腔镜根除性肾脏切除术遵照Robson所描述的一些用来治疗肾癌的原则。其使用限制于间质内肿瘤尺寸小于等于7 cm者。因为死亡率低，腹腔镜根除性肾脏切除术已经变成许多医学中心的首选手术方式。选用经腹膜方式还是后腹腔方式则是依照各外科学派或是外科医师的喜好。