糖尿病患者手术：术前-中-后血糖管理
术前血糖管理
1. 手术类型：
小型手术：手术时间<1 h，局部麻醉，无需禁食；
大、中型手术：手术时间>1 h，椎管麻醉或全身麻醉，需禁食。
2. 糖尿病术前血糖控制水平应该个体化：
（1）普通大中小手术：空腹血糖 8~10 mmol/L，餐后 2 小时或不能进食时任意时点血糖水平 8~12 mmol/L，HbA1C<8.5%。
（2）急诊手术者：随机血糖<14 mmol/L。
（3）精细手术 (如整形、眼科手术等)：空腹血糖 4.4~6.0 mmol/L，餐后 2 小时或不能进食时任意时点血糖水平 6~8 mmol/L。
（4）推迟非急诊手术：空腹血糖>10 mmol/L，随机血糖>14 mmol/L，糖化血红蛋白>9%
（5）禁忌手术者：合并酮症酸中毒或高渗性昏迷。
3. 术前血糖准备
（1）小型手术
对于单纯通过饮食控制或口服降糖药物血糖控制良好、无糖尿病急、慢性并发症的患者，术前、术后监测血糖，并停用磺脲类药物、双胍类药物。
对于血糖控制不佳、病程较长、合并有急、慢性并发症的糖尿病患者，于术前 3 天改为胰岛素治疗。治疗方案可为三餐前短效胰岛素+睡前中长效胰岛素，或一天两次预混胰岛素注射治疗，根据监测的空腹、三餐后 2 h 及睡前血糖水平调整胰岛素剂量。
（2）大、中型手术
对于单纯通过饮食控制或口服降糖药物血糖控制良好、无糖尿病急、慢性并发症的患者，应在术前 3 天停用长效口服降糖药，改用短效或中效口服降糖药；于手术当日清晨停用短效降糖药物，改为短效胰岛素；原来应用胰岛素治疗的糖尿病患者于手术当日将餐前胰岛素用量减少 1/3~1/2。
对于血糖控制不佳、病程较长、合并有急、慢性并发症的糖尿病患者，于术前 3 天改为胰岛素治疗。治疗方案可为三餐前短效胰岛素+睡前中长效胰岛素，或一天两次预混胰岛素注射治疗，根据监测的空腹、三餐后 2 h 及睡前血糖水平调整胰岛素剂量。禁食期间停止应用餐前胰岛素。
（3）急诊手术
应同时检测血糖和酮体水平。
如患者随机血糖 ≥ 14 mmol/L，可予生理盐水+小剂量胰岛素 (0.1~0.15U/kg/h) 持续静滴，密切监测血糖水平 (1 次/h)，保持血糖以每小时 4~6 mmol/L 的速度平稳下降至理想范围。
如患者合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖<14 mmol/L、酮体消失、渗透压和 pH 值恢复正常后方可手术。
术中血糖管理
1. 小型手术：一般无需特殊处理，术中尽量避免静脉输注葡萄糖，必要时可按每 2~4 g 葡萄糖加入1 U 胰岛素。
2. 大、中型手术：术中常规应补充葡萄糖，目前多采用双通道方法，即一通道给予生理盐水加短效胰岛素持续静脉输入 (或泵入)，或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入，另一通道给予静脉葡萄糖营养支持。
术中葡萄糖需要量，成年人为 2~4 mg/kg/min，儿童为 5 mg/kg/min；葡萄糖与胰岛素比例仍为 2:1~4:1。开始应每小时监测 1 次血糖，根据血糖结果调整胰岛素的输入速度，血糖稳定后可改为每 2 小时监测一次。为避免低血糖的发生，特别是对于全身麻醉的患者，应每 0.5~1 小时监测一次血糖，使术中患者血糖不低于 6.5 mmol/L。
术后血糖的管理
1. 小型手术：术后可维持术前降糖方案，通过调整口服降糖药物的剂量和种类，必要时可加用胰岛素，达到血糖控制目标：空腹血糖控制在 6~7 mmol/L．餐后 2 h 血糖控制在 8~10 mmol/L。
2. 大、中型手术：禁食阶段持续静脉滴注葡萄糖+普通胰岛素，并保证每日葡萄糖输入量不少于 150 g，术后常规每 3-4 小时监测一次血糖，根据血糖水平调整胰岛素剂量，将血糖控制在 8~10 mmol/L，同时需密切监测肝、肾功能、酮体和电解质水平。
待患者恢复进食后，可将胰岛素改为皮下注射，以静脉胰岛素用量的 80% 作为初始总剂量，各 1/2 分别用于基础和餐前胰岛素量，一般采用餐前短效胰岛素+睡前长效胰岛素的治疗方案。待患者伤口愈合后，可根据血糖情况决定继续胰岛素或改为口服降糖药物治疗。
糖尿病患者围手术期的血糖管理相对复杂，在要求严格控制血糖的同时，还需要进行完整的术前评估、充足的营养支持以及严密的术中、术后监测，以防止急性代谢紊乱的发生。良好的血糖管理是手术顺利进行、患者平稳渡过围手术期的重要保证。
本文作者：优优行医，丁香园论坛内分泌版版主
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