轻型卒中静脉溶栓？ 急性脑梗抗凝？

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中国卒中学会第六届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2020（CSA&TISC 2020）于10月9日-10月11日采用线下+线上相结合的形式召开，下面分享10日卒中急性期管理论坛的部分精彩报告。

轻型卒中是否需要静脉溶栓治疗

（马振兴教授四川大学华西医院）

轻型卒中的概念目前尚不统一，PRISMS研究中，轻型卒中的纳入标准为NIHSS≤5分且无明显残疾，距离发病或最后正常时间在3h内；CHANCE研究中，轻型卒中的纳入标准为NIHSS评分≤3分、距离发病或最后正常时间24h内。

中国国家卒中登记（CNSR)数据显示，在我国，每3个脑血管病患者中就有1人是轻型卒中患者（NIHSS≤3）分。轻型卒中或TIA往往因为“症状轻微”而被忽视，但研究显示，近1/3轻型卒中患者预后不良出现残疾。

静脉溶栓是急性缺血性卒中患者最易获得的最为有效的治疗措施，但轻型卒中及快速好转型卒中曾被列为静脉溶栓相对禁忌证。但国际卒中溶栓登记研究（SITS-ISTR）显示：2656例NIHSS≤5分的患者在4.5h时间窗内接受rt-PA静脉溶栓后功能预后良好比例极高，不良事件很低。

基于循证证据的不断积累，2019 AHA/ASA缺血性卒中早期管理指南新增了轻型卒中静脉溶栓的相关推荐：

急性脑梗死抗凝治疗探索与思考

（李伟荣教授太原市中心医院）

急性缺血性卒中早期抗凝治疗是一把双刃剑，获益与风险同在。Cochrane系统评价纳入24项RCT，共23748例患者，抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂等，分析显示，抗凝治疗能降低缺血性卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。

2018中国急性缺血性卒中诊治指南不推荐无选择的早期进行抗凝治疗，需谨慎选择使用，推荐意见如下：

• 对大多数急性缺血性卒中患者，不推荐无选择的早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据）

• 对少数特殊急性缺血性脑卒中患者是否进行抗凝治疗，需综合评估，如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用（皿级推荐，C级证据）

但有证据表明新型抗凝药物在急性进展性卒中、后循环梗死、反复发作TIA、心源性栓塞及某些ESUS患者中应用，包括抗凝与溶栓药物联合应用，可改善患者症状和预后，且安全性良好。

2019 AHA/ASA急性缺血性卒中指南推荐：凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用（Ⅲ级推荐，B级证据）。

急性脑梗死抗凝治疗仍备受争议，亟需大样本研究进一步证实。