高血压患者心率增快，首选什么药物？

*仅供医学专业人士阅读参考

选择性β1受体阻滞剂是高血压患者控制心率的首选药物。

心率增快是高血压常见的临床表型，很可能是一项重要的心血管危险因素，可增加心血管事件和死亡风险。越来越多的研究发现，心率增快的不利影响还涉及与高血压密切相关的多种内分泌、肾脏和神经内科疾病，因此心率管理需要多学科临床医生的参与。

今日，在第32届长城心脏病学大会暨2021年亚洲心脏大会（GW-ICC/AHS 2021）上，来自北京大学人民医院的孙宁玲教授解读了《2021高血压患者心率管理多学科专家共识》（以下简称共识），说明心率管理对高血压防治的重要性，总结出高血压患者心率干预的切点及干预方法，以及β受体阻滞剂在心率血压双重管理中的作用。

防治高血压，心率管理至关重要

最新研究显示^[1]，与正常血压的健康人相比，高血压患者整体及心脏的去甲肾上腺素溢出量均显著增加，这证实高血压患者处于交感神经激活状态。

同时，心脏去甲肾上腺素的溢出量与心率快慢呈高度相关（r=0.82，P=9.3x10^-5）。心率增快是心脏交感活性增高的生物标志物，提示交感和副交感平衡失调，由此可导致血压升高，进而损害心脏功能；而这些改变又使心率增快（图1）。所以，高血压和交感神经兴奋互为因果。

图1 心率增快的机制和危害

开滦队列研究证实了上述结果。研究者将31507例非高血压成人按基线心率快性分成<66次/min、67-71次/min、72-77次/min和≥78次/min四个亚组，平均随访3.53年后调查高血压与心率之间的关系，其结果显示，静息心率每增快10次/min，新发高血压的风险增加8%（图2）。

图2 开滦队列研究结果图

多数研究显示，心率增快除了增大高血压的患病风险之外，还与高血压的不良预后相关（图3），如全因死亡率增加、心血管疾病死亡率增加等。

图3 心率增快与高血压的不良预后相关

因此，心率管理对于防治高血压至关重要。随着科技发展，心率检测方法越来越多，除诊室听诊器测量和病房动态心率检测之外，家庭自动血压计和可穿戴心率检测设备也得到了普及。

孙宁玲教授根据共识建议高血压患者使用可穿戴心率检测设备测量心率，如智能手机、手表、手环等，均能提供在静息和运动状态下实时检测心率的功能。初步研究显示，这些可穿戴设备的心率测值与同步心电图记录的数据一致性良好，但其临床应用价值还需要进一步研究。

心率快到什么程度就该干预了？

该如何干预？

共识专家组综合分析现有的循证医学证据，参考欧洲高血压学会的意见，建议将我国高血压患者心率干预的切点定义为静息心率大于 80次/min。共识还建议，若高血压患者在静息状态下不同时间点的多次家庭自测心率均>75次/min，也可视为心率增快。

我国心率控制情况不容乐观，大部分地区超三成高血压患者心率超过80次/min。我国单纯高血压患者中，心率≥80次/min者占比高达38.2%。因此，进行高血压心率管理的推广很有必要。

高血压心率管理的干预方法分为非药物治疗和药物治疗两类。

1 非药物治疗

● 去除引起心率增快的诱因和原因，包括生理性、药物性、心血管病或全身性疾病；

● 改善不良的生活方式，如久坐、高盐饮食、吸烟、酗酒、大量饮用咖啡和浓茶等。建议要有计划、渐进性地增加体育锻炼和有氧运动，控制体重，提高身体素质和运动耐力。

2 药物治疗

● 首选兼有减慢心率和降低交感神经兴奋作用的抗高血压药物受体阻滞剂，如在临床试验中证实有心血管保护作用的选择性β1受体阻滞剂，包括美托洛尔缓释片和比索洛尔；

● 另一类常用降压药为非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB） ，适应证为患者不能耐受受体阻滞剂或非交感激活的心率增快；

● If通道阻滞剂伊伐布雷定可减慢心率，对血压基本无影响。适应证为不能耐受受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB的高血压伴心力衰竭或冠心病；

● 对心率增快者优先推荐β受体阻滞剂，血压未达标者β受体阻滞剂可联合二氢吡啶类CCB ；对使用CCB后心率增快而血压未达标者可以联合β受体阻滞剂，必要时还可联合其他类别降压药物，直至血压和心率均达标。

综上所述，当高血压患者发现有心率增快后，建议按下述心率管理流程进行治疗。

图4 高血压患者的心率管理流程

β受体阻滞剂能有效控制高血压患者的心率

相比上述其他降压药，研究显示β受体阻滞剂能更全面抑制交感神经活性^[2]（图5）。国外一项荟萃分析纳入55项随机对照试验，共纳入19，5267例患者，发现使用β受体阻滞剂可有效降低高血圧患者心血管事件和死亡率^[3]。

图5 不同降压药物对中枢、外周和心脏交感神经驱动的作用

众多研究证实，美托洛尔具有全程心血管获益。其中一项MAPHY研究将3234例男性高血压患者用分层、随机开放、对照的方法分为两组，分别接受美托洛尔或利尿剂治疗，共随访4.2年。结果显示，美托洛尔治疗组的死亡风险降低22%，猝死风险降低30%。

图6 美托洛尔治疗高血压患者死亡风险降低22%，猝死风险降低30%

且对于高血压伴不同合并症，使用美托洛尔治疗皆可获益^[4]。例如加用美托洛尔治疗高血压合并糖尿病，可进一步降压，且对胰岛素敏感性无不良影响（P=0.03）。又如使用美托洛尔治疗高血压合并房颤，可显著降低卒中或短暂性脑缺血的发作风险。

此外，美托洛尔主要经肝脏消除，无需根据肾功能损害程度进行剂量调整。共识建议采用高选择性β1受体阻滞剂，可减少或避免对糖、脂代谢的影响。由此可见，β受体阻滞剂是高血压患者心率管理中有效性、安全性皆有保障的药物之一。

然而，最新高血压流行病学显示，β受体阻滞剂的使用率在中国大陆城市居民中为3.9%，在农村居民中为1.6%，使用比例远低于其他四类降压药物（图7）。

图7 β受体阻滞剂使用比例远低于其他四类降压药物

因此，孙宁玲教授呼吁我国医学界应加强对β受体阻滞剂在控制高血压患者心率这方面的重视，以减少高血压的新发和不良预后。

总结

心率增快与高血压患者的不良预后相关，需要积极干预。《2021高血压患者心率管理多学科专家共识》将我国高血压患者心率干预的切点定义为静息心率> 80次/min，建议高血压伴心率增快的患者在非药物治疗的基础上，首选选择性β1受体阻滞剂进行药物治疗。

参考文献：

[1]高血压心率管理多学科共识组中国医学前沿杂志（电子版）. 2021；13（4）:38-49

[2]GrasiG. Am J Hhpeners 2010.23（101: 1052-80

[3]Thomopoulos C， et al. J Hypertens. 2015:33（2）195-211

[4]Abi Khalil C. et al. Angiology. 2018；69（4）:316-322

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：小码达