浅谈“病痰饮者，当以温药和之”
1. “痰饮”字义
“痰饮”的理论最早见于《黄帝内经》，但在《金匮要略》以前，“痰”“饮”二字多分开使用，未见并用者。《内经》中可见“溢饮”“积饮”等病名，并无“痰”字出现，如《素问·脉要精微论》中：“肝脉……其耎而散色泽者，当病溢饮，溢饮者渴暴多饮，而易入肌皮肠胃之外也”，《素问·六元正纪大论》云：“太阴所至，为积饮否隔”。而“痰”字则最早见于《神农本草经》：“巴豆……破……痰癖”。至《金匮要略》时，方首见“痰”“饮”二字并用。
张仲景根据水饮停留的部位及临床症状的不同将痰饮病概括为“四饮”，即痰饮、悬饮、支饮、溢饮，四饮合为广义痰饮，而狭义痰饮即指四饮中的痰饮。其实在宋代以前，汉晋唐时期，“痰”字与“淡”“澹”相通，如《脉经》《千金翼方》等古籍中“痰饮”均作“淡饮”或“澹饮”。《说文解字》云：“澹，水摇也”，说明水饮变动不居、流动的特点。所以张仲景所论“痰饮”重点在于论“饮”，“痰”在这里主要是为了修饰“饮”，为说明水饮的特点而设。到了宋代以后，杨仁斋在《仁斋直指方》中始将痰、饮区分开：“稠浊者为痰，清稀者为饮”。后世所论“水湿痰饮”即是源于此。
2、谈“病痰饮者，当以温药和之”的治法
对于痰饮病证的治疗，仲景提出了“病痰饮者，当以温药和之”的原则。其中“温药”的含义为以温药为主，根据具体情况而增加或减少适当、适量的药物;“和之”则含有“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的内涵。
痰饮病的形成主要归咎于气化失司，针对这一核心病机，张仲景提出使用“温药”的治疗要素。纵观仲景治疗痰饮病的主方苓桂术甘汤、五苓散、肾气丸、小半夏汤、小青龙汤等，主要用到茯苓、桂枝、白术、半夏、生姜、细辛等，均为温热药。
（1）温肺兼化饮 肺失通调，寒饮停肺，可见咳嗽气喘、甚则不能平卧、咯痰色白质稀等症。代表方剂为小青龙汤，解表散寒、温肺化饮。此类方剂还有桂苓五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛夏汤、苓甘五味姜辛夏杏汤、苓甘五味姜辛半杏大黄汤。
（2）温脾兼利水 脾失健运，饮停心下，可见胸胁满闷、头晕目眩、食纳不馨、小便不利等症。代表方剂为苓桂术甘汤，健脾利水、温阳化气。此类方剂还有小半夏汤、小半夏加茯苓汤。
（3）温肾兼行水 肾阳亏虚，水失蒸化，水停下焦，可见气短、形寒怕冷、腰部酸痛、小便不利等症。代表方剂为肾气丸，温补肾阳、化气行水。
（4）扶正兼化饮 若患者久病正虚，水饮停聚于胸膈，出现气喘、胸满、心下痞坚、面色黧黑、疲倦乏力、脉沉紧等症，代表方剂为木防己汤，通阳泻水、补虚清热。若水饮痞坚成实，病情更为深重，则以芒硝代替石膏软坚泻下，加茯苓利水渗湿。
（5）辛温发汗 水饮溢于肌表，当汗出而不汗出，以致身体疼痛沉重，应当用发汗的方法治疗。但根据具体表现不同选方亦不同。若溢饮兼有寒饮停肺，出现恶寒发热、咳嗽咯白色泡沫痰、胸胁支满、汗少等症，方选小青龙汤，发汗解表、温肺化饮。若溢饮兼有郁热之证，可见恶寒发热、无汗而喘、心烦口渴、小便色黄等症，方选大青龙汤，外解风寒、发越水气、兼清郁热。
（6）温利小便 水饮停于下焦，气化不行，则见口干饮水不多、脐下动悸、时吐涎沫、头目昏眩、小便不利等症，代表方剂为五苓散，健脾利水、温阳化气。此类方剂还有泽泻汤。[1]
“和之”的含义《说文解字》云“和，相应也”，《广雅》云“和，谐也”，是指治疗痰饮病的过程当中，由于患者的疾病类型、患病阶段、本身体质等不同，不可一味的温补，避免寒湿未去，痰火又起，而应以“和”为原则，在温补之中酌加行、消、开、导之品。遵循李克光所论“言和之，则不可专事温补，即有行消之品之意”。行者，行其气也;消者，消其痰也;开者，开其阳也;导者，导饮邪从大小便出也，以达到温补助阳，行水蠲饮之目的。所以除了以苓桂剂为主的治法外，尚有大青龙汤、十枣汤、己椒苈黄丸等汗、利、下法来治疗痰饮，但均为中病即止，以免病去而正伤，致使水湿之病反复。[2]
“病痰饮者，当以温药和之”中的“痰饮”当是“广义痰饮”。“痰饮”总属阳虚阴盛，本虚标实之候。本虚责之肺、脾、肾三脏之阳气亏虚，标实责之水饮之邪内停，气化不行。治疗上应运用温热药物，根据患者不同的表现，选用温肺、温脾、温肾的方药温补阳气以治本；同时选择发汗、利小便、攻逐水饮的方药温化饮邪以治标，标本兼顾。选用温热药物时要注意尽量选取药性温和之品，不可温补、温化太过。因为温补太过，有碍于饮邪排出，温燥太过，又易损耗津液。
[1]赵鼎,吕翠霞.浅议“病痰饮者,当以温药和之”[J].中华中医药杂志,2017,32(05):2229-2232.
[2]蒋锋利,肖荃月,陈萌.“病痰饮者,当以温药和之”的病机与治法探讨[J].环球中医药,2015,8(04):463-465.