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肺癌是中国发病率与死亡率最高的癌症，是严重威胁人民生命健康的重大疾病之一。数据显示，在2020年的全球肺癌新发病例中，约有37%来自中国。而在因肺癌死亡的病例中，中国病例约占其中的39.8%。“早诊、早治”是提升肺癌患者生存率、降低患者死亡率最重要同时也是最有效的方法。因此，对肺癌高危人群的肺癌筛查工作是实现肺癌患者“早诊、早治”的基础，是减少其死亡率及延长生存率的关键因素。哪些人群需要进行筛查呢？来看看各大指南是怎么说的吧！10月12日，美国预防服务工作组（USPSTF）更新了2021年肺癌筛查建议[1,2]，进一步扩大了肺癌筛查人群的范围。上一版（2013版）USPSTF指南建议对55-80岁的成年人、吸烟强度在30包年（包年=每天吸烟的包数×吸烟的年数）以上，以及戒烟时间＜15年内的人群，每年进行低剂量螺旋CT（LDCT）肺癌筛查。此次2021版USPSTF指南将肺癌筛查人群的年龄建议提前至50岁，吸烟强度建议由30包年降至20包年，这意味着，更多原本非肺癌高危人群也纳入到了“肺癌高危人群”的行列。此次指南更新，根据的是NELSON研究[3]的报告，NELSON研究结果显示，在年龄在50-74岁，吸烟史为每天吸烟≥15支，持续时间≥25年上，或每天吸烟≥10支，持续时间≥30年，且戒烟时间＜10年的人群中，与不进行筛查的人群相比，在5.5年的时间内进行了4次LDCT筛查的人群肺癌死亡率降低了25%。
由于国内人群特征与西方人群存在较大差异，因此国内肿瘤流行病学特征与国外也存在一定差异，国外的肺癌筛查指南中的相关指标未必能完全适用于中国，这也导致中国和美国指南定义略有不同。1.与国外指南相比，国内指南对筛查人群的年龄建议更为提前。无论是此次更新的USPSTF指南，还是在国内具有很大影响力的美国国家综合癌症网络（NCCN）指南[4,5]，亦或是美国胸科医师学会（ACCP）指南[6]等均将肺癌筛查年龄界限定在55岁。而国内多部指南均推荐50岁以上的人群便开始接受肺癌筛查，而《肺癌筛查与管理中国专家共识（2019）》[7]更是推荐40岁以上的人群便开始进行肺癌筛查。赫捷院士在国际权威期刊Journal of Thoracic Oncology杂志发表的介绍中国肺癌筛查防控现状以及治疗进展的社论指出，在40岁以下，特定年龄段的肺癌发病率相对较低，此后急剧上升，在80至84岁年龄段的男性和女性人群中均达到峰值。在此之前，女性肺癌的发病率显著低于男性。
图1 2014年每10万人口的特定年龄段发病率与死亡率除此筛查年龄外，对于吸烟人群吸烟史的筛查界限也有一定差异，尽管USPSTF指南此次更新将吸烟人群吸烟史的筛查界限从30包年降至20包年，但国外多部指南仍以吸烟史≥30包年的人群视为肺癌高危人群，而国内多数指南普遍推荐吸烟史≥20包年的人群进行肺癌筛查。
一项囊括19项队列研究的Meta分析[8]显示，吸烟者肺癌的发生风险和死亡风险分别为不吸烟者的13.1倍（HR：13.1，95%CI：9.90-17.3）和11.5倍（HR：11.5，95%CI：8.21-16.1）；曾经吸烟者肺癌的发生风险和死亡风险分别为不吸烟者的4.06倍（HR：4.06，95%CI：3.13-5.26）和4.10倍（HR：4.10，95%CI：3.14-5.36）。另一项研究[9]数据显示，吸烟<15支/d、15-24支/d、≥25支/d者患肺癌的风险分别为不吸烟者的1.90倍（RR：1.90，95%CI：1.72-2.10）、2.68倍（OR：2.68，95%CI：2.49-2.89）和3.59倍（RR：3.59，95%CI：3.22-3.99），且患病风险与吸烟强度呈正相关（P＜0.0001），即吸烟史越久，吸烟强度越大，罹患肺癌的风险也就越高。
今年3月，《中国肺癌筛查与早诊早治指南（2021，北京）》（下称《指南》）[10]得以发布，对我国肺癌高危因素、筛查推荐意见等进行了明确、细致地阐述。《指南》中明确指出肺癌高危因素包括：
除此之外遗传因素在肺癌的发生和发展中同样具有重要的作用。《指南》在阐明肺癌危险因素的同时，还对肺癌的保护因素进行了说明。《指南》强调合理的体育锻炼以及新鲜蔬菜和水果摄入是肺癌的保护因素。研究显示运动可降低25.0%的肺癌发病风险，水果和蔬菜摄入量高的人其患肺癌风险较摄入量低的人降低了14.0%。《指南》建议，对年龄在50-74岁，且具备以下任意一条的人进行筛查：（A）吸烟：吸烟包年数≥30包年，包括曾经吸烟包年数≥30包年，但戒烟不足15年；（B）被动吸烟：与吸烟者共同生活或同室工作≥20年；（D）有职业暴露史（石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘）至少1年；
值得注意的是，《指南》中对于肺癌筛查人群年龄以及吸烟史的界限划分，并没有与国内普遍“共识”相一致，反而是更与国外指南的标准“接轨”，但这也不能让我们掉以轻心。尤其是我国二手烟问题严重，《指南》中着重强调，被动吸烟吸烟20年以上者，也应进行肺癌筛查。早期肺癌得到根治的机会是非常大的，因此肺癌筛查对于肺癌的治疗至关重要。肺癌可能离我们很远，也可能离我们很近，我们能做的就是“防微杜渐”，将可能的癌症风险扼杀在襁褓之中！[1]Evaluation of Population-Level Changes Associated With the 2021 US Preventive Services Task Force Lung Cancer Screening Recommendations in Community-Based Health Care Systems https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2784816[2]Screening for Lung Cancer With Low-Dose Computed Tomography Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2777242[3]Characteristics of new solid nodules detected in incidence screening rounds of low-dose CT lung cancer screening:the NELSON study https://thorax.bmj.com/content/73/8/741[4]NCCN Guidelines for Patients.Lung Cancer Screening,2020 https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/lung_screening-patient.pdf[5]Lung Cancer Screening,Version 1.2021,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/lung_screening.pdf
[6] Peter J. Mazzone et al, Screening for Lung Cancer: CHEST Guideline and Expert Panel Report, Chest (2021). DOI: 10.1016/j.chest.2021.06.063.
[7] 中国肺癌防治联盟，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组，中国医师协会呼吸医师分会，肺癌工作委员会，肺癌筛查与管理中国专家共识[J].国际呼吸杂志.2019,39(21):1604-1615.
[8] 赫捷, 李霓, 陈万青,等. 中国肺癌筛查与早诊早治指南(2021,北京)[J]. 中华肿瘤杂志, 2021, 43(03):243-268.
[9] Quantification of the smoking-associated cancer risk with rate advancement periods: meta-analysis of individual participant data from cohorts of the CHANCES consortium[J]. BMC Medicine, 2016, 14(1):1-15.
[10] Chen W , Zheng R , Baade P D , et al. Cancer Statistics in China, 2015. 2013.
本文首发：医学界肿瘤频道
本文作者：会飞的胖子
本文审核：于江泳 北
责任编辑：Sweet
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