可视微经皮肾镜取石术操作技巧和窍门
Front Surg. 2021; 8: 668928.
Published online 2021 May 19. doi: 10.3389/fsurg.2021.668928
PMCID: PMC8170413
PMID: 34095208
Tips and Tricks to Improve Ergonomics, Efficacy, Versatility, and Overcome Limitations of Micro Percutaneous Nephrolithotomy
Sarvajit Biligere,1,* Chin-Tiong Heng,1 Cecilia Cracco,2 Reshma Mangat,1 Chloe Shu-Hui Ong,1 Karthik Thandapani,1 Takaaki Inoue,3 Kemal Sarica,4 Ravindra B. Sabnis,5 Mahesh Desai,5 Cesare Scoffone,2 and Vineet Gauhar1
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Abstract
Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL) has evolved over the decades from Standard to Mini to Ultramini PCNL to Micro-perc, with miniaturisation being the dominant theme and supine approach gaining momentum world over.
Aim: In literature, miniaturised PCNL with microperc needle access system has raised concerns of intrarenal pressure and has some limitations with its success for larger stones. Our tips and tricks explain how to overcome these pitfalls by utilising the full construct of the needle system to its maximum potential. These will in turn help make the procedure versatile, precise, ergonomical, and enhance a surgeon's experience with improved outcomes for patients especially in large renal stones.
Materials and Methods: We describe the limitations of microperc needle access as stated in literature and proposals by the co-authors using microperc for miniaturised access on how to overcome the same.
Results: A simplified table describing the limitations and tips and tricks on overcoming these is provided for quick reference.
Conclusion: As Technological advancements and techniques for miniaturised access in urolithiasis improve, we believe our suggestions will help surgeons overcome the quoted limitations of microperc needle access for miniaturised PCNL, making this a versatile, safe and efficacious technique even in large and complex stones. A multi centre trial will be the best way to validate the suggestions proposed in this article.
Keywords: PCNL, microperc, ECIRS, stone free rate, RIRS, retrograde intrarenal surgery
几十年来，经皮肾镜取石术 (PCNL) 从标准PCNL到 Mini-PCNL、 Ultr -PCNL 到 Micro-perc，其中微型化是主要主题，体位主要是仰卧位。
目的：在文献中，尽管在治疗较大结石方面取得了一些成功，但是带有 microperc 针通路系统的微型 PCNL 引起人们了对肾内压增高的担忧。我们的提示和技巧解释了如何通过充分利用针系统的完整结构来克服这些缺陷，以发挥其最大潜力。反过来，这些将有助于使手术变得灵活、精确、符合人体工程学，并增强外科医生的经验，改善患者的预后，尤其是大肾结石患者。
材料和方法：我们描述了 microperc 针访问的局限性，如文献和共同作者使用 microperc 进行微型化访问的提案中所述，如何克服相同的限制。
结论：随着尿石症小型化通路的技术进步和技术的改进，我们相信我们的建议将帮助外科医生克服微型化 PCNL 微穿孔针通路的局限性，使其成为一种通用、安全和有效的技术，即使在大而复杂的结石中也是如此。多中心试验将是验证本文提出的建议的最佳方式。
关键词：PCNL，microperc，ECIRS，无结石率，RIRS，逆行肾内手术
Introduction
在过去的几十年中，全球肾结石的患病率发生了变化，北美为 7% 至 13%，欧洲为 5% 至 9%，亚洲为 1% 至 5%。结石的管理的费用很昂贵，并且具有很高的急性和慢性发病率 (1)。理想的结石手术应该在一次坐姿中完全清除结石，并发症最少。几十年来，PCNL 一直是大体积肾结石的首选手术 (2)。
较大和多个经皮通道提供良好的清除率，但并发症发生率较高 (3)。技术进步使 PCNL 小型化，其单一目标是提供一个简单而精确的进入集合系统的通道，从而减少出血、内脏损伤和肾单位丢失等并发症的发生率，这些并发症归因于更大的通道尺寸 (4)。Mini-PCNL 和 Micro-perc (MP) 进针系统是两项主要的技术进步，旨在避免这些并发症 (5)。
Micro-perc 的 PCNL 被 Desai 等人描述为一种新技术。 在 2011 年，其程序是通过 4.8Fr（16 号）穿刺针完成。这是通过使用先进和小型化的器件实现，从而避免了对管道扩张及其潜在并发症的需要 (4)。Micro-perc 系统的关键组件（如图 1、2、2 所示）包括 (6)：
Figure 1Mini-micro perc 套装由穿刺针、导丝和连接器组成
The Mini-micro perc set consisting of puncture needles, guidewire, and connectors.
Figure 2
The micro and mini-microperc armamentarium.
micro 和 mini-microperc
a) 针：4.8Fr (16G) 针，有一个外鞘，作为能源或激光纤维的通道，中心部分包括一个斜面空心针，最里面的部分是无线电-不透明管芯。此外，还有一个 8Fr 空心鞘可用于“扩大”管道，这对于处理较大的结石负担很有用。这被称为“Mini-Micro perc”，是根据 Sabnis 等人的建议开发。(6).
b) 光学：一种灵活的光纤镜，由直径 0.9 毫米、120 度视野、10,000 像素分辨率的微型光学元件组成。
c) 能源：对于通过 4.8Fr microperc 护套的碎石术，推荐选择 200 微米或更小的激光器。或者，如果 micro perc 转换为 mini-micro perc (8Fr) (6)，也可以使用 1.6 mm 超声探杆。
d) 组装：4.8Fr 针是一个斜切的空心护套，光纤穿过它插入。针头的毂与三路通道适配器的连接兼容，通过该适配器连接激光纤维、光学器件和灌溉。摄像头固定在光纤电缆上，并安装在中央杆上，这与传统的内窥镜系统不同，传统的内窥镜系统将摄像头直接连接到杆状镜头系统（补充视频 1）。
Technique
MP 系统的肾脏通路类似于标准的仰卧 PCNL 方法。这是在透视引导下使用 4.8Fr 针通过靶心、双平面或三角测量方法进行的。这种穿刺也可以在超声引导下进行。可通过逆行放置的输尿管导管扩张肾盏（超声引导穿刺使用生理盐水或透视引导穿刺使用造影剂）或在内窥镜引导下通过输尿管软镜逆行进入，帮助进入所需的肾盏。
去：
Limitations of MP Access
MP 的限制，正如 Sabnis 等人所述 ，MP接入的主要限制是：
1) 由于通道尺寸小，无法取出结石碎片。这需要将结石完全粉尘化。因此，该技术被认为最适合尺寸不超过 1.5 厘米的结石。
2) 产生高肾内压 (IRP) 的可能性，因为它是一个封闭系统，在 PCNL 中没有引流液体的回路。
3) 因长期升高的肾内操作，可引起的败血症。
根据我们累积的经验，我们描述了克服上述限制并使 MP 访问通用且有效的技巧和技术。
Tips to Overcome Limitations of Micro PCNL
克服 Micro PCNL 局限性的技巧
Micro-ECIRS—MP PCNL + Endoscopic Combined Retrograde Intra Renal Surgery (ECIRS)
Micro-ECIRS—MP PCNL + 内窥镜联合逆行肾内手术 (ECIRS)
使用 MP 系统的一个优势是，一旦针头进入肾盂系统 (PCS)，碎石术就可以立即开始。缺点是，这是一个封闭的系统，因此只能处理小结石，因为担心压力升高发生败血症和无法取出结石碎片。
然而，当该程序与通过输尿管通路鞘 (UAS) 放置的输尿管软镜作为 ECIRS 结合逆行碎石术时，它允许通过顺行和逆行方法同时处理任何结石。通过 UAS 持续引流可保持视力清晰和 IRP 低。可以从 UAS 中提取或冲洗碎片。此外，可以同时访问不同位置的宝石（如图 3 所示）。
Figure 3
描述了导致有效碎石术的 micro-perc 方法的多功能性。(A) 同时顺行和逆行访问同一块大结石。(B) 双向同时进入肾脏不同极的结石。(C) 双向同时进入肾脏同一极不同肾盏中的结石。
除了 Cesare 等人在文献中总结的 ECIRS 的这一好处之外。MP 针的位置可以通过逆行放置的输尿管软镜 (FURS) 进行视觉确认，将针精确地引导到 PCS 中，避免对集合系统造成任何伤害（补充视频 2）。
使用 MP 针和小直径 FURS 这样的小型仪器可以最大限度地减少仪器在 PCS 中移动期间发生碰撞和意外损坏的可能性，尤其是在使用激光时。
应用 MATRIOSKA 技术
由于通路小，MP PCNL 被认为对大结石效率低下 (6)。这可以通过使用 Zanetti 等人描述的 Matrioska 技术来克服。(8) 根据患者的解剖结构和结石大小，4.8Fr 穿刺可以扩大到 8 或 12Fr 鞘甚至更大的通路。这使得手术更加灵活，并通过“真空吸尘器效果”更好地引流，以回收碎片。与传统的微型 PCNL（如图 4 所示）不同，通过逐步进行，外科医生可以在一次扩张中完全灵活地从小到大达到扩张目的。
Figure 4
Matrioska 技术。(A) 首先使用 microperc 来可视化肾盏系统、插入 quidewires 并创建空间。(B,C) 一旦空间被创造出来并且视力得到改善，就可以根据可用的碎石一系统，将管道扩大到微型或微型鞘以进行足够的碎石术。MP 套件中包含的坚固的超硬、短长度、有角度的尖端导丝使管道的扩大变得容易和有效（如图 5 所示）。
Figure 5(A) 带有 J 尖超硬线的微型和微型针。(B) 透视图像显示 J 尖线超出结石，确保进入。(C) 超硬导线与穿刺点保持一致并垂直于患者，易于扩张和放大。(D) 此处使用更大口径的护套来扩大管道，而 4.5 Fr 微针仍然作为有效碎石术的“肾镜”。
降低肾内压
高 IRP 对输尿管镜检查和 PCNL 不利 (9)。肾盆腔压力 (>30 mmHg) 促进肾盂静脉和肾盂淋巴回流，导致感染并发症、全身炎症反应综合征 (SIRS) 和败血症，从而导致住院时间延长 (10-15)。对 MP PCNL 中较高 IRP 的担忧可以通过为 RIRS (16-19) 放置一个 UAS，有或没有吸引和/或使用小直径 (10-12Fr) 经皮肾通路鞘来减轻。由于针头和护套之间有足够的空间，它通过结合真空清洁器效果、主动冲洗以及直接抽吸肾通路护套来促进碎片和粉尘的更快清除，同时保持均匀低IRP。
在碎石术中利用新型激光的能量作为能量来源
更新和更强大的高功率 Ho-YAG 系统结合改进的技术，如使用摩西技术的爆米花、爆破除尘和高速除尘，确保更细的碎片缩短激光发射时间和完全清除结石 (20)。
正如 Kronenberg 和 Traxer (21) 所描述的那样，铥光纤激光器 (TFL) 已被证明具有某些独特的优势更有效。首先，TFL 比钬：YAG 激光光纤小。其次，与钬激光相比，它会产生更小的碎片和更多的灰尘颗粒。
或者，通过将尺寸扩大到 Micro-mini perc，1.6 mm 的超声波碎石机可以轻松地破碎和排出碎片 (6)。激光光纤大小的微小碎片可以通过微型 PCNL 护套轻松冲洗掉，也可以通过 Micro-ECIRS 中的 UAS（补充视频 4）冲洗掉。
使穿刺更精确的技巧
直接视觉访问（视觉筋膜访问单步技术）（V-FAST）
连接到光纤电缆的 4.8Fr 针成为“全视针”（5）。这允许在直接视觉下进入并识别从皮肤切口到肾盂系统 (PCS) 的不同筋膜层（如图 6 所示）。在此步骤中，任何妨碍视力的轻微出血都可以通过使用 5cc 注射器温和而短促的水冲洗来清除。这确保了简单、单步、直接视觉、精确和适当的管道创建，并可视化进入 PCS，避免任何主要血管，类似于在腹腔镜手术中使用视觉光学套管 (22)。amplatz 鞘的缺失显着减少了与出血和肾实质缺失相关的并发症 (23)。
Figure 6
不同的筋膜横穿取决于穿刺的方法。
V-FAST 的精确性可防止肾盂扩张不足或过度扩张以及无意损伤或穿孔。在透视或超声引导下确保进入所需的花萼。
超声辅助穿刺：用于描绘动脉解剖结构的宽带多普勒
众所周知，超声辅助穿刺经皮肾穿刺可避免内脏损伤、肾内血管损伤和减少辐射暴露，从而改善结果并最大限度地减少并发症。它允许以最小的发病率直接和短地访问收集系统 (24-26)。
高明等人 (27) 描述了在 Mini-ECIRS 超声引导穿刺中使用宽带多普勒的好处。他们已经表明，当超声与 B 型多普勒（宽带）结合时，可以有效地实时识别并避免穿过肾实质的血管。4.8Fr 针具有良好的声学特性，在超声引导穿刺过程中可以很容易地看到。Micro-perc 通路与上述宽带多普勒原理相结合，可以精确进入 PCS 并显着减少出血并发症。这使得 micro-perc 穿刺精确、通用且有效（补充视频 3）。
受益于轻型 MP 系统的人体工程学
MP 系统的所有组件通过以下方式在进入 PCS 期间和之后为外科医生提供出色的人体工程学设计：
1) 光纤电缆和摄像头组件——由于摄像头系统堆栈不在桌面上，针头完全不受摄像头系统重量的影响。这使得在碎石术中处理和操纵针和轴更容易、更方便，这对于在更长的手术时间内处理更大的结石特别有用。
2) 针头和鞘很轻，可以很容易地进入所有肾盏。它的 15 厘米长使其成为一种有用的工具，尤其是对于皮肤与石头距离较大的肥胖个体。
3) 带 MP 系统的 Micro-ECIRS——整个手术在仰卧位和轻型一次性输尿管软镜下进行，两个外科医生都坐在整个过程中。这显着改善了手术的人体工程学，减少了肌肉疲劳，并有可能提高外科医生的表现 (28, 29)。
Conclusion
具有 MP 通路的仰卧 PCNL 是一种通用的程序，可以修改和优化以克服文献引用的局限性，从而为每位患者个性化结石管理。大量随机研究证明，该程序在减少住院时间、降低并发症发生率和高 SFR 方面具有明显优势 (6)。
Micro-ECIRS 可以通过 MP 系统作为 PCNL 的自然进程。这些修改对儿科人群、异常肾脏、身体畸形患者或抗凝治疗有益。
表 1 总结了基于经验的技巧和窍门，以克服限制并最大限度地发挥 MP 访问的潜力。
Table 1
MP 系统 PCNL 的显着优势以及克服其局限性的建议。
|
Tips to overcome limitations of PCNL by MP access system |
Limitations as cited in literature that can be overcome |
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(1) Micro-ECIRS (30) |
a) Bi-directional access to staghorn calculi |
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(2) Matrioska technique |
a) Upsizing of tract—personalised stone approach |
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(3) Lasing techniques |
a) High power lasers like TFL/Moses increase dust, smaller fragments |
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(4) Intra-renal pressures |
a) Raised IRP can be mitigated by using UAS or suction percutaneous renal access sheaths which converts a closed MP system into a continuous drainage system |
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(5) Improved ergonomics of a light weight MP system |
a) Off-table camera system Light weight, easy to handle, and pen like grip allows for easy strain free manipulation in the PCS |
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Improving MP access precision |
Potential advantages |
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(1) Needle design |
a) Better acoustic property for US puncture |
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(2) Wide band Doppler |
a) Better delineation of vascular anatomy during access |