原创文章 | 肛周脓肿的超声诊断
概述
肛周脓肿又称为肛管直肠周围脓肿，发病原因一般是Herrmann和Desfosses肛腺的感染所致。在肛管周围大约有六个这样的腺体组织，通常位于上皮下层，括约肌间隙或外括约肌层，并伴有伸入到位于齿状线的Morgagne肛管隐窝基底部的腺管。（一部分人该腺体位于齿状线的上方或下方）。腺体的感染可以导致脓肿形成，并可以向多个方向扩散，通常是沿着阻力最小的通路扩散。
临床一般将肛管直肠周围脓肿分为五类：
（1）黏膜下脓肿，位于肠黏膜下，起源于肛管隐窝的感染。
（2）括约肌间脓肿，占肛周脓肿的2%～5%。这种脓肿发生在括约肌间平面，可以向头侧（高位）或者脚侧（低位）扩散。
（3）肛门周围脓肿，为临床最为常见的类型之一，发生率占40%～45%。临床表现为肛缘外围可见一表浅伴有明显触痛的肿块，局部可出现红肿热痛等特征，在不同时期可表现为触痛性硬结或者有明显波动感的肿块。
（4）坐骨直肠间隙脓肿，发病率占20%～25%，表现为患侧臀部可见一面积较大、红斑样、质地较硬并伴有触痛的肿块，但部分患者脓肿所处位置较深，局部症状并不明显，这种患者仅仅只是表现为肛门严重的疼痛和高热。
（5）肛提肌上脓肿，相对少见，在肛周脓肿的发病率中不足2%～3%。一般是由括约肌间隙脓肿或者经括约肌脓肿向头侧蔓延形成，也有极少部分是由盆腔炎（克罗恩病、憩室炎、输卵管炎）或盆腔手术引起。
黏膜下脓肿
1. 临床表现 黏膜下脓肿位于肠黏膜下，一般情况下脓肿由于肠腔内压力较大，会向外侧膨胀，导致其外侧内括约肌受到挤压，出现移位、变薄或显示不清，同时相应部位外括约肌会出现不同幅度的位移。
2.声像图表现 超声图像显示脓肿位于肠黏膜下，此时可见肠壁正常层次结构消失，被脓肿强行撕裂后，无法分辨正常组织层次，严重者，肠黏膜也会显示不清，同时脓肿外形不规则，脓肿壁一般较完整，但脓肿壁厚薄不均匀，内侧缘较毛糙，内部回声绝大多数情况下不均匀，可见到细密低回声群，而在少数脓肿完全液化后，脓肿内部呈无回声，后方回声明显增强，此时脓肿张力较大，外形会呈现类似椭圆形结构。病灶范围内肛管或直肠壁层次结构消失，但同时内括约肌会因为受到脓肿压迫，而向下方移位，被强行拉伸后变薄甚至消失，联合纵肌有时也会受到脓肿炎性波及，回声较正常联合纵肌较低，相应范围内的外括约肌也会受到脓肿的挤压，向下方移位，组织回声不会出现明显变化（图17-3-1）。
图17-3-1 黏膜下脓肿
脓肿边界较清晰，壁厚薄不均，内壁毛糙，内部可见细密稍低回声群
CDFI显示在脓肿周围血流信号增多，以细小动脉为主，RI为0.45（±0.15）。在三维图像中，可以观察到脓肿以及周围组织的整体情况，脓肿成像为位于肠黏膜下的不规则空腔结构，内壁毛糙，可见细密点状图像信息，病灶范围内肠壁结构呈现撕裂状改变，内括约肌变薄并出现移位，部分内括约肌无法成像，外括约肌出现相应位移（图17-3-2）。
图17-3-2 脓肿立体成像
立体成像见脓肿呈不规则溶洞样空腔结构，肠壁呈现撕裂状改变，内外括约肌不同程度移位
3.诊断及鉴别诊断思路
（1）与肠黏膜下血肿相鉴别：此病临床表现同样存在肛门坠胀不适，肛门刺激症状明显，超声表现为肿块包膜完整，壁光滑，与脓肿的炎性囊壁有明显区别，而且张力明显大于脓肿，往往向肠腔内凸起，对周围组织的推挤压迫效应没有脓肿那么明显，形态规则或不规则，内部回声不均匀，存在细密的点状低回声群，或絮状、片状，甚至团状稍高回声。CDFI显示在血肿周围无血流信号，或只有少许点状血流信号，频谱往往无法测出。
（2）与直肠下段-肛管癌性病变相鉴别：临床表现除了肛门坠胀不适，同时还伴有大便性状和习惯的改变，患者会出现黏液便、血便等。超声表现变化多样，以实性包块居多，边界欠清晰或不清楚，内部回声不均匀、杂乱，累及范围内肠壁层次结构紊乱消失，并没有脓肿的那种撕裂样改变，而且很容易突破肠壁，向周围组织内浸润性生长，一旦突破到肠周组织内，可见明显蟹足样或树根状改变，与脓肿的毛刺样炎性反应有明显区别，癌肿内部血流丰富，并伴有一条或者多条穿支血流信号，频谱呈高阻低排型改变。浸润性癌变，除有上述典型临床表现外，在超声表现上存在很大混淆性，超声图像上大多表现为低回声或极低回声病变，边界不清，呈弥漫性浸润生长，无包膜，血流信号往往不太丰富，此时可以适当调高增益，并调低CDFI流速标尺，可见肿块是实性结构，而且内部存在血流信号，与脓肿内部无血流存在明显区别。
括约肌间脓肿
1.临床表现
括约肌间脓肿位于内外括约肌之间间隙内，或位于外括约肌各层间隙内，超声图像可见在括约肌间隙内有形态不规则的低回声区或低回声团，边界清晰或欠清晰，有包膜或无包膜存在，可在括约肌间隙内蔓延，并沿内外括约肌向头侧及脚侧蔓延，导致整个肛管至直肠中下段受到炎性累及，脓肿内部完全液化时，脓肿内部呈极低回声或无回声。脓液黏稠时，内部可见细密的点状稍低回声群，有明显包膜的脓肿，张力一般较大，不易沿括约肌间隙向上下两侧蔓延，反而会推挤内外括约肌，向内或向外侧移位，并出现明显的挤压征象。
2.声像图表现
无包膜的脓肿较易侵犯括约肌（内括约肌更易受到侵犯），超声图像上无法显示局部内括约肌，呈现连续中断的情况，外括约肌内侧缘回声明显减低，肌纹理显示模糊不清晰，而且肌束之间的间隙明显增大。CDFI显示脓肿周围仅能见到点状的血流信号，内部无血流信号显示，频谱较难测出。
利用三维成像技术，可以看到在括约肌间隙内出现占位效应明显的空腔结构，边界欠清晰，内侧壁毛糙，部分患者空腔内可见点状图像信息，在病灶范围内括约肌明显变薄，位置出现移位，当受到炎症侵犯时，肌层图像信息会出现部分缺失或成像不清晰（图17-3-3）。
3.诊断及鉴别诊断思路
（1）与括约肌间血肿相鉴别：这种患者往往有明显的外伤史，造成局部损伤，导致局部毛细血管破裂，在括约肌间隙内形成局限性的血肿，超声表现为无包膜的不规则低回声团，边界尚清，内部回声不均匀，可见斑点状强回声。CDFI显示周边及内部均无血流信号，或仅在某一点出现间隙或连续的血流信号，提示该处毛细血管破裂，有持续出血情况的存在。
（2）与局限于括约肌间隙内的窦道相鉴别：此类疾患临床表现为肛门持续性疼痛，便中加重，部分患者可出现高热等全身表现，超声图像表现为内外括约肌间隙内条索状低回声，一侧开口于肛管壁或体表，对其周围组织无明显压迫症状。
本原创内容引自《浅表器官超声诊断与临床检查规范（上册）》