肿瘤患者除了需要手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗之外还需要「营养治疗」？
邱立新，就职于复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科。主要从事胃癌、肠癌等恶性肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗和研究。创办了肿瘤科普公众号“邱立新医生（qiulixinyisheng）”。
在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等发表SCI论文65篇，累计影响因子约300 分，其中第一或并列第一作者SCI论文40篇，累计影响 因子约180分。副主编《赢在论文*术篇》、参编《实用循证医学方法学》。负责国家自然科学基金、中国临床肿瘤学科学基金等。获得教育部科技进步二等奖、上海市医学科技进步奖三等奖、上海医学院首届青年学者论坛二等奖等 。
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在特定情况下，肿瘤患者不仅仅需要手术、放疗和药物治疗，营养治疗也是必不可少。
可能大家对于「营养治疗」的概念感到很陌生，认为「营养」就只是要“多吃些好的”，营养治疗是什么？肯定又是打着健康的旗号来骗取民众钱财的吧。
「营养治疗」的定义
「营养治疗」是面向特定人群、围绕着基础营养素进行的针对性补充，医生不仅关注病人的基础营养状况，更会关注营养物质在体内的代谢的情况。肿瘤营养疗法（cancer nutrition therapy，CNT）是计划、实施、评价营养干预，以治疗肿瘤及其并发症或身体状况，从而改善肿瘤患者预后的过程，包括营养诊断（筛查/评估）、营养干预、疗效评价（包括随访）三个阶段。
什么情况下患者会出现营养不良？
对于肿瘤患者而言，营养不良是一个很常见的现象，很多原因都会导致患者营养不良：
肿瘤的存在导致患者身体呈现一个高代谢消耗的状态，营养补充量远远小于消耗量，患者会出现营养不良；
肿瘤治疗过程中，比如放化疗时，在杀死活跃的癌细胞的同时，活跃的肠胃道粘膜细胞也被大量杀死，对胃肠道造成了不可逆的损伤，或者类似这样的不良反应没有得到及时处理或处理的不好，患者就会出现恶心、呕吐，食欲不振、吃不下东西的现象，吃下去的既少又不全面，且吸收利用率低，导致营养不良；
部分患者及其家属不了解「营养」对于一个肿瘤患者的重要性，甚至迷信“不吃饭，就能饿死肿瘤”和忌口的观念，限制患者营养摄入，引发营养不良；
患者家属等知道「营养」的重要性，但是对营养认知存在误区，不知道如何科学补充营养，每天大鱼大肉，吃到患者闻到肉味就反胃，钱花了不少，却最终也没有达到帮助患者补充足够营养的目的，患者仍然营养不良；
......
营养不良的危害
营养不良的危害有很多，影响结构、功能、代谢、免疫状况，损伤后修复，肌肉与内脏蛋白分解，多脏器功能衰竭，直接影响原发病治疗。抗肿瘤治疗耐受性下降，手术、放疗和化疗并发症大幅度增加，患者接受抗肿瘤治疗机会丧失，抗肿瘤疗效“缩水”，患者生存期缩短。
抗击肿瘤的过程是一场旷日持久的战争，任何一个环节出了差错，都有可能造成滑铁卢。要想打好这场攻坚战，除了选择适合自己的治疗方式、治疗药物以外，还需要储备足够的体力，来跟肿瘤“耗下去”。所以，充足且均衡的营养，真的是必不可少。
关于营养治疗的认知
据相关数据统计，40%-80%的肿瘤患者存在不同程度的营养不良，约20%的肿瘤患者直接死于营养不良。
都21世纪了，物资充裕，人民生活富足，早就过了吃不饱饭的年代，怎么还会有那么多营养不良的人，甚至还有因为营养不良致死的人呢？主要还是大家对于「营养治疗」的认知不足。
相信大部分人都认为，通过简单的饮食来补充能量是最好的方法。邱医生也承认，但这个事情有两个前提，一是患者摄入的营养物质均衡，且是正好符合身体所需的；二是患者的胃肠功能正常，能够帮助身体吸收足够的营养。但是，这两个前提对于很多肿瘤患者而言，是不现实的。有多少人的家属或者是患者本人是营养大师，能够专业地搭配出最适合患者的饮食？又有多少正在化疗的肿瘤患者的胃肠功能不比未患肿瘤的人差，能够很好地消化吸收营养？种种因素都阻碍了患者的营养补充，加上大家对于营养问题的不重视，才导致了如今的局面。
我们大家都需要更新的观念是：肿瘤患者由于任何原因，导致摄食量下降，不能维持正常营养需求及健康体重时，必须接受专业的营养支持，包括口服营养补充及肠外营养支持。简单来说，就是如果患者依靠合理饮食能够补充足够的营养，就不需要额外的再服用营养补充剂以及肠外营养支持了。但是，如果膳食摄入不足，就需要求助专业人士。要知道，部分肠外营养对放化、疗期间毒副反应严重及不能正常进食的晚期肿瘤患者意义重大。
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肿瘤患者如何饮食补充营养
肿瘤患者的营养包括家庭日常饮食及医院的专业营养治疗两个部分，先来看看如何通过日常饮食补充营养。
在之前邱医生发过 肿瘤患者最全营养指南，具体可以点击链接参考。
我们需要在各种营养素之间寻找一个适合自己的平衡点，盲目生搬硬套也不可取。对于我们日常饮食来说，通常需要关注到以下6个营养素：水、糖类、蛋白质、脂类、维生素和无机盐（矿物质）。他们是提供生命活动所需能量、实现器官功能和维持体内稳定环境的必须之物。
细化到具体饮食而言，通常需要注意以下几个方面：
1.摄入适量优质蛋白
蛋白质摄入不足会使体内蛋白质消耗增加，导致骨骼肌消耗。故肿瘤患者应及时补充蛋白质和氨基酸，以纠正体内负氮平衡。蛋白质的摄入量应不少于１ ｇ／ （ｋｇ·ｄ）当患者无活动能力或伴有系统性炎症时，蛋白质的摄入甚至可以达到１.５ｇ／ （ｋｇ·ｄ）。因为无活动能力和系统性炎症会抵抗体内蛋白合成，故此类患者需增加蛋白质的摄入。肉类也是优质的蛋白质来源，是无法用植物蛋白质直接替代的。肿瘤患者不可不吃肉，也不可过量吃肉。适量即可，记得要少吃红肉及加工肉制品。
2.控制脂肪摄入量
肿瘤患者异常的脂质代谢具有脂肪动员增加、脂类合成减少、脂肪酸合成增加和脂蛋白脂酶活性降低等特点。因此，对于正在接受化疗并存在体重下降或营养不良风险的晚期患者，可以补充ω-3长链脂肪酸或鱼油，以稳定或改善食欲、进食量和体重。已经做过手术的没有肿瘤病灶的患者建议适度减少脂肪摄入量，而有肿瘤病灶的患者目前推荐适量增加脂肪摄入量。重点还是两个字：适量。
3.远离糖量较高的食物
目前有一种说法是：糖类会给肿瘤细胞提供能量，而且肿瘤细胞吸收葡萄糖的能力甚至是正常细胞的十倍。看起来很吓人对不对？那肿瘤患者就应该直接戒糖了吗？不是的，适量的糖还是可以接受的。因为，肿瘤细胞跟正常细胞对能量的利用存在差异。一般情况下，正常细胞吸收葡萄糖会产生大量的热量，以维持身体的正常运转，而癌细胞却只吸收其中百分之五作用，其后就会将这些葡萄糖丢弃，所以相对而言，肿瘤患者适量摄入糖类也是可以的。但是，在肿瘤利用糖类的过程中，会产生大量的乳酸，乳酸的大量蓄积有可能会抑制免疫细胞的能力不利于患者康复。所以，对于肿瘤患者而言，适量摄入糖类，远离糖量较高的食物才是明智之选。
如果，通过食物补充不到足够的营养，可以考虑专业营养治疗。
专业营养治疗
专业营养治疗先从诊断开始，下图为肿瘤营养治疗流程图：
营养状态评估多推荐使用患者主观整体评估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA），发现营养不良及其严重程度；进而进行综合测定和系统评估，了解营养不良的类型及原因，确定营养不良的综合治疗方案。综合测定包括能耗水平、应激程度、炎症指标、代谢状况、人体成分分析等；系统评估包括肿瘤因素及脏器功能评估，影像学检查明确体内占位性病灶位置、数量和大小，利用病理学和分子生物学手段获得肿瘤的组织细胞学、蛋白或/和核酸水平生物特性，检测肿瘤标志物数据；评判肿瘤患者重要脏器组织功能：进食能力（咀嚼、胃排空、肠功能等）、心肺功能、肝肾功能、骨髓造血功能、皮下组织积液/浆膜腔积液等。同时进行心理状态及体力活动评估，心理评估通过观察、访谈、心理测验三环节实施，联合抑郁、焦虑自评量表进行评估。
当确认患者已经出现营养不良现象时，就要开始进入营养治疗阶段了。临床上，营养干预有五个阶梯，从下而上进阶，当当前阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应该选择上一阶梯。
营养干预五阶梯模式
注：
ONS：口服营养补充（oral nutrition supplements）
TEN：全肠内营养（total enteral nutrition）
PEN：部分肠内营养（partial enteral nutrition）
PPN：部分肠外营养（partial parenteral nutrition）
TPN：全肠外营养（total parenteral nutrition）
那么这个肠内、肠外营养又是怎么一回事呢？具体如下：
肠内营养（enteral nutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。肠内营养的途径有口服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管。
肠外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。
早期患者通过饮食可以补充足够营养，进一步可能需要通过饮食+口服营养补充（也就是在三餐间歇增加口服营养补充剂），具体流程如下图所示：
ONS流程图
再进一步可能就需要通过口服+管饲的方式，进行全肠内营养补充；再进一步需要部分肠内营养+部分肠外营养；最后可全肠外营养。
（饮食+营养教育）→（饮食+ONS）→（TEN）→（PEN+PPN）→（TPN）
全肠内营养支持多用于上消化道完全梗阻、吞咽困难、重症黏膜炎、食管气管/纵膈瘘、严重胃瘫等的患者，常用的途径有鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘。肠内相比肠外途径的优势是维持肠道屏障， 较少的感染并发症和较低的费用。临床工作中，大多数是部分肠内联合肠外营养支持治疗。如经口摄食长时间严重减少，推荐在数天内只能缓慢增加（口服、肠内或肠外）营养，防止再喂养综合征的发生。对预计生存不足 2 个月的患者，不推荐肠外营养支持，因其风险比益处更大，以维持水电解平衡及减症对症处理为主。
适当的营养治疗既可改善病人的营养状况，使病人的免疫能力、抗癌能力增强，提高生活质量，又能提高肿瘤病人对各种治疗的耐受性，减轻其毒副反应。一起来看相关临床试验：
肠外营养控制化疗毒副反应
82名晚期结直肠癌患者，接受姑息性化疗（Ardalan或Mayo方案），分为PN组和非PN组，比较胃肠道症状和化疗相关毒副反应的发生率。结果显示：PN组化疗相关毒副反应发生率显著降低（各组均P＜0.05）
肠外营养，保证肿瘤治疗不被中断
胰腺癌个案报道：Whipple术后行三个疗程化疗，每次化疗期间给予PN后,都可以观察到患者体重上升，因此能够充分地耐受化疗方案，生存期39个月。
中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会15000余例患者的调查提示：我国住院恶性肿瘤患者营养不良发生率高达67%。而肿瘤患者通过营养治疗，保证抗肿瘤药物治疗的疗效，能显著降低了并发症的发生率，降低患者的死亡率，提高患者生存率。
首都医科大学肿瘤系主任石汉平教授预测：如果我国肿瘤患者在住院期间能够得到有效的营养治疗，至少可以将我国肿瘤患者的五年生存率提高5个百分点以上。石汉平教授还呼吁：我们应让营养治疗成为肿瘤患者的一线治疗！
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看了这么多，相信大家能够理解，营养治疗才是帮助患者抗击肿瘤的坚实后盾，忌口、偏饮偏食和企图不吃饭饿死肿瘤等方法只会加速患者病情的恶化。肿瘤患者除了需要日常注意饮食补充营养，在适当的时机也需要专业人士的介入，帮助做调整患者的身体保持在最佳状态。
要知道专业的营养治疗相比于单一依靠食物自行补充营养而言，专业的营养治疗能够更加有针对性的帮助患者摄取足量的营养，同时也能防止营养过量。还可以帮助控制患者化疗毒副反应，保证肿瘤正常治疗不被中断。为患者的后续治疗，打下坚实的基础，也可以省去很多不必要的费用。因此，对于肿瘤患者而言，肿瘤营养治疗是与手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等疗法并重的另外一方面的治疗方法，贯穿于肿瘤治疗的全过程，也融汇于其它治疗方法之中，为肿瘤患者后续治疗提供了无限可能。
最后，如果大家有任何关于营养治疗的问题一定要咨询专业人士（比如邱医生
），不要自己闷头琢磨。
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