叶天士《临证指南医案》下法类方证治规律研究论文

云南中医学院 | 马駃

目的：梳理和总结《临证指南医案》下法学术思想及用药特点；分析《临证指南医案》下法的证治规律，探求其运用下法的内在规律，为丰富和发展中医下法证治理论打下基础，并有效地指导临床辨证用药和配伍组方，提高中医临床疗效。 方法：采用文献研究的方法，全面整理查阅《临证指南医案》原著，与其他医家下法思想相比较，并综合现代学者关于下法思想的学术期刊和论文，系统总结出叶氏在《临症指南医案》中泻下法的思想精髓及临床指导意义。对所选病案按照寒下、温下、润下、攻补兼施、逐水进行分类，收录到EXCEL数据表。采用以方类法、以药类法、以法类法等方法进行数据统计分析，

归纳、总结叶天士下法类方证治规律。

结果：

1、《临证指南医案》共载医案2569案。外感病案465案，占病案总数百分比为18.10%；内伤病案2104案，占病案总数百分比为81.90%

;2、下法类方病案共70案，占病案总数百分比为2.72%；外感下法病案数8案，占总下法案数的11.43%；内伤疾病下法病案共45案，占下法总案数的64.29%，为数最多；妇科下法病案4案，占下法总案数的5.71%；产科下法病案5案，占下法总案数的7.14%；外科下法病案数7案，占下法总案数的10%；儿科下法病案数1案，占下法总病案数的1.43%。表明叶天士将下法广泛运用于内、妇、儿、外各科。

3、《临证指南医案》内伤病案中下法运用于各脏腑的病变治疗。其中肺病证1案，占下法病案总数的2.22%；心脑病证6案，占下法病案数的13.33%；脾胃肠病证13案，占下法病案总数的28.89%；肝胆病证7案，占下法病案总数的15.56%；肾膀胱病证4案，占下法病案数的8.89%；气血津液病证12案，占下法病案总数的26.69%；经络肢体病证2案，占下法病案总数的4.44%。其中在脾胃肠病证中所占比例最大，从侧面提示下法在脾胃肠病变治疗中发挥很大的作用。

4、将70例下法病案分类为寒下、温下、润下、峻下逐水及攻补兼施五类病案。寒下病案数为42案，占下法病案数的60%；温下病案数为6案，占下法病案数的8.57%；润下病案数为17案，占下法病案数的8.57%；峻下逐水3案，占下法病案总数的4.28%；攻补兼施2案，占下法病案总数的2.86%。由上可见，叶天士在《临证指南医案》中辨证的使用了各种下法治疗疾病，其中寒下法频次较多。

5、在性味归经上，《临证指南医案》中对泻下药的使用以寒、苦、归大肠经的药物为主体现了苦寒通下的治疗原则；

6、在组方配伍中，下法类方由寒下、温下、润下、攻补兼施、逐水组成，其中寒下为主；

结论：1、下法是《临证指南医案》治疗大法之一。叶天士在运用下法时体现了以药类法、以方类法、以法类法的原则，达到了药证统一、方证统一、法证统一。2、在《临证指南医案》中叶天士灵活根据积滞有寒热，正气有盛衰，邪气有夹杂等不同因素，审时度势的使用了寒下、温下、润下、峻下逐水、攻补兼施等下法。3、在性味归经上，《临证指南医案》下法方剂多使用苦寒药物治疗肝胆实火便闭，用辛甘之药治疗阴虚液亏之便闭及采用寒温药物并用治疗阳虚便闭。

4、在《临证指南医案》化裁运用了下法类方，根据病情的变化灵活加减运用了寒下法中的更衣丸类方、龙荟丸类方，温下法中的大黄附子汤类方，润下法中的通幽汤类方，峻下逐水法中的控涎丹类方及攻补兼施的玉烛散类方等。

5、《临证指南医案》下法类方方剂体现了脏腑辨证用药的特点:肝胆实火多选用归肝经及相表里的胆经且苦、寒的药物治疗；肠燥便秘证则多选用归大肠、小肠的药物润肠通便、通利行水治疗。

6、《临证指南医案》下法类方的运用体现了“以通为用”的原则，叶天士在运用下法时注重“天人合一”思想、注重“体质辨证”及“脉诊合参”，并且还强调“甘寒养胃阴”的思想保护胃阴。7、《临证指南医案》在剂型的运用上灵活多变，仿古而不拘古，时有创新。同时在服药方法上也非常的讲究，根据阴阳消长、药性、体质、病情转归等等因素有的放矢的灵活运用。8、《临证指南医案》在运用下法时从多角度提出“年高阴弱，不可峻攻；络虚不足，不可纯攻；产后虚，不敢推荡”及“已效当停”、忌“香燥劫夺”肝阴等禁忌，以防失治、误治。词: