「乘风破“案”」-华山感染疑难病例系列第⑬辑|一根长钉惹的祸

本期导读

一切的结果,都不是偶然。

再小的疏漏,终将会作祟

今天讲个20年前一颗钉子的故事。

01

腿脚肿胀,长钉作祟

2018年3月29日,感染科金教授的诊室迎来了一位令人印象深刻的病人-阿华。

正值不惑之年的阿华,却是坐着轮椅进了诊室,原来他的整个右下肢都明显肿胀了起来,已经影响到了行走。阿华一见金教授便忙不迭地说:“医生,我的腿肿了,在外面打了好几天针却一直不见好,您快帮忙看看吧!”

“您别急,先说说怎么回事。”

“唉,说起来,我的右边大腿外侧从5年前开始就起了个小肿块了。也不大,就跟鸡蛋似的,但没有那么光滑,摸上去不软不硬,也不红,也不肿,更别说影响走路了。我这不是工作忙吗,就也没注意。结果3月15日那天,右边膝盖以上的地方突然就肿起来了,那个小包块是肿得最明显的。有一点点疼,但不影响走路。”

“发病之前有没有受寒受凉,或是休息不好呢?”

阿华说道:“我是做餐饮的,要说疲劳,每天都很疲劳,凌晨两、三点就要起床了,晚上十点多睡,每天也就休息三到四小时吧。很长时间都是这样了。”

金教授点了点头,追问道:“当时肿胀的地方有发热或发红吗?您有没有别的不舒服,比如怕冷、发热,或者咳嗽、咳痰等等?”

“都没有!但我还是有点担心,就到医院去做了检查,您看看。”

“我知道了,后来你是怎么治疗的?”金教授耐心询问。

“唉,外面医院给我开了红霉素和止痛片,但我吃了没啥效果,我就自己跑到小诊所里吊了1周的头孢呋辛。结果啊,这个肿非但没有消,反而越来越厉害,而且开始发红发痛了,一抬腿就疼得难以忍受,后来路也没法走。我又到外面医院拍了个片子,结果他们说我骨髓炎,还说是我以前骨折打的钢钉引起的,让我做手术呢。”

“您因为骨折打过钢钉吗?是什么时候的事呢?”金教授一边询问,一边查看外院报告。3月21日患者右股骨正侧位及右膝关节正侧位平片示:右股骨骨折术后,股骨头密度不均匀,股骨大粗隆旁斑片状致密影。

“那真的还挺早了。”阿华回忆道,“二十五年前,我还是个大小伙子呢,因为打球把腿摔骨折了,当时植入了钢钉。可是过了一年去复查的时候,医生说我骨折还没愈合,让我过阵子再去看。结果我后面忘记了,钢钉就这样一直放着,没有拿出来。也不影响我生活,渐渐地也就不重视了。”

“别的毛病还有吗?高血压、糖尿病这一类的?”

“高血压10年了,以前最高的时候有170/110mmHg呢,现在每天吃一片氨氯地平,控制得还不错。”

金教授意识到,阿华的病情比较严重,需要住院进行详细体检和规范用药。由于是手术植入,目前考虑阳性球菌感染可能性大,经验性地换用万古霉素1.0g 静滴q12h。几天后,阿华觉得肿胀稍有改善,但皮肤仍有发红,皮温仍较高,体温高峰升高至39.5℃,伴有畏寒、寒战。复行B超示:右大腿股骨中段骨质破坏,右股骨周围巨大囊性包块,建议进一步检查。于是在4月4日,阿华被收治我科住院,高岩医生时任主治医生。

图1. 入院时阿华下肢图片

右下肢肿胀明显,无法屈膝及行走

入院后详细体格检查及辅助检查如下:

体格检查:

T:38.2℃,P:92次/分,R:16次/分,BP:123/86mmHg,身高(cm):175,

神志清楚,发育正常,对答切题,轮椅推入病房,皮肤巩膜无黄染。双肺呼吸音清晰。心率90次/分,律齐;腹平坦,腹壁软,全腹无压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾脏无叩击痛,左侧下肢无水肿,右侧下肢肿胀明显,右侧大腿中段外侧,及右侧小腿皮温升高,皮肤张力高,伴活动受限,右足肿胀明显

辅助检查:

血常规:

2018.03.26:白细胞:23.59×10^9/L、中性粒细胞%90.1%、血红蛋白123g/L、血小板370×10^9/L。

2018.03.27:白细胞23.99×10^/L、中性粒细胞%91.2%、血红蛋白119g/L、血小板373×10^9/L。

2018.03.29:白细胞17.27×10^9//L、中性粒细胞%84.6%、血红蛋白119g/L、血小板468×10^9/L。

2018.04.01:白细胞14.0×10^9//L、中性粒细胞%85.2%、血红蛋白111g/L、血小板437×10^9/L。

2018.03.26:ESR121mm/h。CRP:414 mg/L、血沉:121mm/h

2018.03.29:CRP: 448mg/L, 2018.04.01:CRP: 70mg/L

2018.3.16:患者于上海市嘉定中心医院行彩超检查:右大腿外侧见无回声区,大小约157×44mm,内透声欠佳。

2018.3.21.上海市第六人民医院:右股骨正侧位及右膝关节正侧位平片示:右股骨骨折术后,股骨头密度不均匀,股骨大粗隆旁斑片状致密影。

2018.04.03:超声:右大腿股骨中段骨质破坏,右股骨周围巨大囊性包块,建议进一步检查。

02

明确病菌,针对用药

阿华的诊断并不复杂,骨髓炎和右下肢感染都是明确的,但目前的问题在于,阿华用了半个月的抗生素,症状一直没有好转,因此亟需明确病原菌及其药敏情况,否则若抗感染效果不佳,则面临着截肢可能,造成终身残疾。

基于初试万古霉素有效,入院后,继续予万古霉素并联合美罗培南加强抗感染治疗。入院后B超提示右大腿、小腿囊性占位,伴感染可能,故4月4日于B超引导行右侧大腿穿刺置管引流,引流出黄色脓液,脓液送细菌培养(需氧+厌氧)及真菌培养和二代测序。高医生告诉阿华,病灶部位脓液的充分引流对感染的控制也至关重要,因此,4月5日我们再次在阿华右小腿穿刺置管引流,引流液为血性脓液,无明显异味。

图2. 阿华右下肢抽取的脓液

图3. 阿华引流袋中的脓液

4月7日,阿华的脓液二代测序报告回报,检出路邓葡萄球菌。根据经验,万古霉素治疗路邓葡萄球菌有效,且阿华感染在控制中,故未调整抗生素方案。同时与细菌室沟通,告知二代测序结果,请细菌室老师关注培养情况。

4月11日,细菌室也传来消息:培养瓶中见菌落生长,与常见金黄色葡萄球菌等阳性球菌相比生长较缓慢,且菌落形态略不同。结合二代测序结果,细菌室老师鉴定确为“路邓葡萄球菌”。

图4. 阿华右下肢脓液的二代测序报告

4月13日脓液细菌培养及药敏结果回报:路邓葡萄球菌,且对庆大霉素、苯唑西林、红霉素、克林霉素、复方SMZ、左氧氟沙星均敏感。根据药敏结果,调整抗菌药方案为青霉素钠640万单位 静滴 q8h联合阿米卡星0.6g 静滴qd。截止4月23日,右大腿引流量2548ml,右小腿引流量1756ml,总计4304ml。之后3天,阿华右腿无引流管无脓液流出,下肢肿胀、疼痛明显缓解,可屈膝活动,无发热等不适。

图5. 抗感染治疗及脓液引流后右下肢红肿明显缓解

考虑到阿华体温正常,白细胞回复至正常范围,血沉、CRP等相关炎症指标恢复正常或接近正常,便为阿华拔除了引流管。这一切有效的治疗都为阿华取出髓内钉创造了最好的条件。

图6. 阿华的药敏报告结果

03

取出钢钉,根除感染

感染控制后,阿华特别开心,开始考虑出院回家,高医生见状马上拦住了他,对他强调:“你腿里的髓内钉放了20多年了,这次引起了感染,还好治疗及时才没导致更严重的后果。如果继续这样放任不管,日后难免会病情反复,最终酿成恶果。髓内钉的取出是清除病原菌的关键。”

然而,这颗钉子却并不是那么容易能取出的。由于阿华的髓内钉已经植入了20余年,在大部分医院的骨科已经无相应的器械取出该型号的髓内钉。因此待阿华体温控制平稳后,金教授联系到上海市第六人民医院骨科会诊,专家建议通过择期手术取出髓内钉。4月25日, 阿华便出院转至上海市第六人民医院骨科住院,维持原抗感染方案,于4月26日终于取出了植入20年的髓内钉(图8),并于股骨缺损部位予抗菌骨髓泥填塞固定治疗。

图7. 阿华右下肢正、侧位平片

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图8. 术中所见病灶及钢钉

手术并不是终点,足够的抗菌疗程是彻底铲除遗留细菌的关键。术后阿华返回我院继续抗感染治疗,总疗程3个月后停药。历时数月,阿华终于又能独立行走、行动自如了。半年后,阿华于六院骨科随访右下肢手术后情况,伤口愈合好,无感染复发。

背景知识

路邓葡萄球菌

本段为医学专业知识,非医疗圈的小伙伴可以划至页面底部直接看采访哦~

路邓(登)葡萄球菌(S. lugdunensis)是葡萄球菌属中凝固酶阴性葡萄球菌成员,凝固酶阴性葡萄球菌作为人体皮肤表面正常寄居菌群之一,被认为是无侵袭性的低毒力的条件致病菌,路邓葡萄球菌是1988年法国的Lyon通过DNA分析分化后首次描述的,其菌落通常为溶血性,粘性的,黄色或棕褐色的。48小时培养后直径约2-4mm。也可以具特有的干草样气味。常被认为是污染菌,因此实验室一般只将其鉴定到凝固酶呈阴性葡萄球菌水平上,而不再作为进一步鉴定。

在血琼脂平板上,35℃培养18-24小时可出现直径1-4mm的菌落,有β溶血现象,色泽变异较大,有黄色、金色、在血琼脂平板上,35℃培养18-24小时可出现直径1-4mm的菌落,有β溶血现象,色泽变异较大,有黄色、金色、乳白色或无色,菌落光滑有光泽或粗糙暗淡。药敏实验与金黄色葡萄球菌相似,对多粘菌素B/黏菌素、萘啶酸和氨曲南天然耐药。

图9. 光镜下的路邓葡萄球菌

图10. 电镜下的路邓葡萄球菌

路邓葡萄球菌与多种感染密切相关,包括脓肿、心内膜炎、腹膜炎、中枢神经系统感染、骨髓炎、关节炎、腹膜炎、眼内炎、尿路感染等。路邓葡萄球菌主要定植于腹股沟区域,因此主要引起皮肤软组织感染。可引起医疗操作相关性感染,最常见的是感染性心内膜炎,人工换瓣膜术后和起搏器相关的感染;骨关节感染中也有相关报道;法国学者对医院4年培养到的凝固酶阴性葡萄球菌分类,其中1.8%为路邓葡萄球菌168例感染患者中67例(39.9%)来源于骨和关节感染,其中64.1%感染来源于假体或植入物。

路邓葡萄球菌是较其他凝固酶阴性葡萄球菌更有侵袭性,易导致局部感染;治疗疗程目前无足够的数据,主要根据感染部位,侵袭范围,治疗疗效等综合判断文献报道:抗感染总疗程6周至3个月不等。

热病治疗方案:首选:苯唑西林/萘夫西林或青霉素G;次选:注射用一代头孢或万古霉素或替考拉宁;其他:75%对青霉素敏感;疗程:长骨内固定未提及疗程,脊柱内固定3个月。我们根据患者病情,给予患者3个月疗程治疗。

女神说

高岩 副主任医师

参考文献

1.      Klotchko A, Wallace MR, Licitra C, et al. Staphylococcus lugdunensis: An Emerging Pathogen[J]. Southern medical journal. 2011,104(7):509-514

2.      Eliazbeth babu and John Oropello. Staphylococcus lugdunensis: the coagulase-negative staphylococcus you don't want to ignore[J]. Expert Rev Anti Infect Ther, 2011,9(10), 901-907

3.      Douiri N, Hansmann Y, Lefebvre N, et al.  Staphylococcus lugdunensis: A Virulent Pathogen Causing Bone and Joint Infections[J]. Clinical Microbiology and Infection. 2016, 22(8):747-748

4.      Becker K et al. Coagulase-negative staphylococci[J]. Clin Microbiol Rev,2014,27(4):870-926

5.      周庭银,章强强,临床微生物学诊断与图解[M],第4版,上海科学技术出版社,2017。

编选自《翁心华疑难感染病和发热病例2019》

病例原作者|高岩 邵凌云 金嘉琳 张文宏

病例编写|谢亦然

图文编辑|谢亦然 李发红

视频拍摄及剪辑|谢亦然 李发红

统筹|李发红

审核|高岩

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