「乘风破“案”」-华山感染疑难病例系列第⑬辑｜一根长钉惹的祸
本期导读
一切的结果，都不是偶然。
再小的疏漏，终将会作祟。
今天讲个20年前一颗钉子的故事。
01
腿脚肿胀，长钉作祟
2018年3月29日，感染科金教授的诊室迎来了一位令人印象深刻的病人-阿华。
正值不惑之年的阿华，却是坐着轮椅进了诊室，原来他的整个右下肢都明显肿胀了起来，已经影响到了行走。阿华一见金教授便忙不迭地说：“医生，我的腿肿了，在外面打了好几天针却一直不见好，您快帮忙看看吧！”
“您别急，先说说怎么回事。”
“唉，说起来，我的右边大腿外侧从5年前开始就起了个小肿块了。也不大，就跟鸡蛋似的，但没有那么光滑，摸上去不软不硬，也不红，也不肿，更别说影响走路了。我这不是工作忙吗，就也没注意。结果3月15日那天，右边膝盖以上的地方突然就肿起来了，那个小包块是肿得最明显的。有一点点疼，但不影响走路。”
“发病之前有没有受寒受凉，或是休息不好呢？”
阿华说道：“我是做餐饮的，要说疲劳，每天都很疲劳，凌晨两、三点就要起床了，晚上十点多睡，每天也就休息三到四小时吧。很长时间都是这样了。”
金教授点了点头，追问道：“当时肿胀的地方有发热或发红吗？您有没有别的不舒服，比如怕冷、发热，或者咳嗽、咳痰等等？”
“都没有！但我还是有点担心，就到医院去做了检查，您看看。”
“我知道了，后来你是怎么治疗的？”金教授耐心询问。
“唉，外面医院给我开了红霉素和止痛片，但我吃了没啥效果，我就自己跑到小诊所里吊了1周的头孢呋辛。结果啊，这个肿非但没有消，反而越来越厉害，而且开始发红发痛了，一抬腿就疼得难以忍受，后来路也没法走。我又到外面医院拍了个片子，结果他们说我骨髓炎，还说是我以前骨折打的钢钉引起的，让我做手术呢。”
“您因为骨折打过钢钉吗？是什么时候的事呢？”金教授一边询问，一边查看外院报告。3月21日患者右股骨正侧位及右膝关节正侧位平片示:右股骨骨折术后，股骨头密度不均匀，股骨大粗隆旁斑片状致密影。
“那真的还挺早了。”阿华回忆道，“二十五年前，我还是个大小伙子呢，因为打球把腿摔骨折了，当时植入了钢钉。可是过了一年去复查的时候，医生说我骨折还没愈合，让我过阵子再去看。结果我后面忘记了，钢钉就这样一直放着，没有拿出来。也不影响我生活，渐渐地也就不重视了。”
“别的毛病还有吗？高血压、糖尿病这一类的？”
“高血压10年了，以前最高的时候有170/110mmHg呢，现在每天吃一片氨氯地平，控制得还不错。”
金教授意识到，阿华的病情比较严重，需要住院进行详细体检和规范用药。由于是手术植入，目前考虑阳性球菌感染可能性大，经验性地换用万古霉素1.0g 静滴q12h。几天后，阿华觉得肿胀稍有改善，但皮肤仍有发红，皮温仍较高，体温高峰升高至39.5℃，伴有畏寒、寒战。复行B超示：右大腿股骨中段骨质破坏，右股骨周围巨大囊性包块，建议进一步检查。于是在4月4日，阿华被收治我科住院，高岩医生时任主治医生。
图1. 入院时阿华下肢图片
右下肢肿胀明显，无法屈膝及行走
入院后详细体格检查及辅助检查如下：
体格检查：
T：38.2℃，P：92次/分，R：16次/分，BP：123/86mmHg，身高(cm)：175，
神志清楚，发育正常，对答切题，轮椅推入病房，皮肤巩膜无黄染。双肺呼吸音清晰。心率90次/分，律齐；腹平坦，腹壁软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾脏无叩击痛，左侧下肢无水肿，右侧下肢肿胀明显，右侧大腿中段外侧，及右侧小腿皮温升高，皮肤张力高，伴活动受限，右足肿胀明显。
辅助检查：
血常规：
2018.03.26：白细胞：23.59×10^9/L、中性粒细胞%90.1%、血红蛋白123g/L、血小板370×10^9/L。
2018.03.27：白细胞23.99×10^/L、中性粒细胞%91.2%、血红蛋白119g/L、血小板373×10^9/L。
2018.03.29：白细胞17.27×10^9//L、中性粒细胞%84.6%、血红蛋白119g/L、血小板468×10^9/L。
2018.04.01：白细胞14.0×10^9//L、中性粒细胞%85.2%、血红蛋白111g/L、血小板437×10^9/L。
2018.03.26：ESR121mm/h。CRP：414 mg/L、血沉:121mm/h
2018.03.29：CRP: 448mg/L, 2018.04.01：CRP: 70mg/L
2018.3.16:患者于上海市嘉定中心医院行彩超检查：右大腿外侧见无回声区，大小约157×44mm，内透声欠佳。
2018.3.21.上海市第六人民医院:右股骨正侧位及右膝关节正侧位平片示:右股骨骨折术后，股骨头密度不均匀，股骨大粗隆旁斑片状致密影。
2018.04.03：超声：右大腿股骨中段骨质破坏，右股骨周围巨大囊性包块，建议进一步检查。
02
明确病菌，针对用药
阿华的诊断并不复杂，骨髓炎和右下肢感染都是明确的，但目前的问题在于，阿华用了半个月的抗生素，症状一直没有好转，因此亟需明确病原菌及其药敏情况，否则若抗感染效果不佳，则面临着截肢可能，造成终身残疾。
基于初试万古霉素有效，入院后，继续予万古霉素并联合美罗培南加强抗感染治疗。入院后B超提示右大腿、小腿囊性占位，伴感染可能，故4月4日于B超引导行右侧大腿穿刺置管引流，引流出黄色脓液，脓液送细菌培养（需氧+厌氧）及真菌培养和二代测序。高医生告诉阿华，病灶部位脓液的充分引流对感染的控制也至关重要，因此，4月5日我们再次在阿华右小腿穿刺置管引流，引流液为血性脓液，无明显异味。
图2. 阿华右下肢抽取的脓液
图3. 阿华引流袋中的脓液
4月7日，阿华的脓液二代测序报告回报，检出路邓葡萄球菌。根据经验，万古霉素治疗路邓葡萄球菌有效，且阿华感染在控制中，故未调整抗生素方案。同时与细菌室沟通，告知二代测序结果，请细菌室老师关注培养情况。
4月11日，细菌室也传来消息：培养瓶中见菌落生长，与常见金黄色葡萄球菌等阳性球菌相比生长较缓慢，且菌落形态略不同。结合二代测序结果，细菌室老师鉴定确为“路邓葡萄球菌”。
图4. 阿华右下肢脓液的二代测序报告
4月13日脓液细菌培养及药敏结果回报：路邓葡萄球菌，且对庆大霉素、苯唑西林、红霉素、克林霉素、复方SMZ、左氧氟沙星均敏感。根据药敏结果，调整抗菌药方案为青霉素钠640万单位 静滴 q8h联合阿米卡星0.6g 静滴qd。截止4月23日，右大腿引流量2548ml，右小腿引流量1756ml，总计4304ml。之后3天，阿华右腿无引流管无脓液流出，下肢肿胀、疼痛明显缓解，可屈膝活动，无发热等不适。
图5. 抗感染治疗及脓液引流后右下肢红肿明显缓解
考虑到阿华体温正常，白细胞回复至正常范围，血沉、CRP等相关炎症指标恢复正常或接近正常，便为阿华拔除了引流管。这一切有效的治疗都为阿华取出髓内钉创造了最好的条件。
图6. 阿华的药敏报告结果
03
取出钢钉，根除感染
感染控制后，阿华特别开心，开始考虑出院回家，高医生见状马上拦住了他，对他强调：“你腿里的髓内钉放了20多年了，这次引起了感染，还好治疗及时才没导致更严重的后果。如果继续这样放任不管，日后难免会病情反复，最终酿成恶果。髓内钉的取出是清除病原菌的关键。”
然而，这颗钉子却并不是那么容易能取出的。由于阿华的髓内钉已经植入了20余年，在大部分医院的骨科已经无相应的器械取出该型号的髓内钉。因此待阿华体温控制平稳后，金教授联系到上海市第六人民医院骨科会诊，专家建议通过择期手术取出髓内钉。4月25日， 阿华便出院转至上海市第六人民医院骨科住院，维持原抗感染方案，于4月26日终于取出了植入20年的髓内钉（图8），并于股骨缺损部位予抗菌骨髓泥填塞固定治疗。
图7. 阿华右下肢正、侧位平片
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图8. 术中所见病灶及钢钉
手术并不是终点，足够的抗菌疗程是彻底铲除遗留细菌的关键。术后阿华返回我院继续抗感染治疗，总疗程3个月后停药。历时数月，阿华终于又能独立行走、行动自如了。半年后，阿华于六院骨科随访右下肢手术后情况，伤口愈合好，无感染复发。
背景知识
路邓葡萄球菌
本段为医学专业知识，非医疗圈的小伙伴可以划至页面底部直接看采访哦~
路邓(登)葡萄球菌（S. lugdunensis）是葡萄球菌属中凝固酶阴性葡萄球菌成员，凝固酶阴性葡萄球菌作为人体皮肤表面正常寄居菌群之一，被认为是无侵袭性的低毒力的条件致病菌，路邓葡萄球菌是1988年法国的Lyon通过DNA分析分化后首次描述的，其菌落通常为溶血性，粘性的，黄色或棕褐色的。48小时培养后直径约2-4mm。也可以具特有的干草样气味。常被认为是污染菌，因此实验室一般只将其鉴定到凝固酶呈阴性葡萄球菌水平上，而不再作为进一步鉴定。
在血琼脂平板上，35℃培养18-24小时可出现直径1-4mm的菌落，有β溶血现象，色泽变异较大，有黄色、金色、在血琼脂平板上，35℃培养18-24小时可出现直径1-4mm的菌落，有β溶血现象，色泽变异较大，有黄色、金色、乳白色或无色，菌落光滑有光泽或粗糙暗淡。药敏实验与金黄色葡萄球菌相似，对多粘菌素B/黏菌素、萘啶酸和氨曲南天然耐药。
图9. 光镜下的路邓葡萄球菌
图10. 电镜下的路邓葡萄球菌
路邓葡萄球菌与多种感染密切相关，包括脓肿、心内膜炎、腹膜炎、中枢神经系统感染、骨髓炎、关节炎、腹膜炎、眼内炎、尿路感染等。路邓葡萄球菌主要定植于腹股沟区域，因此主要引起皮肤软组织感染。可引起医疗操作相关性感染，最常见的是感染性心内膜炎，人工换瓣膜术后和起搏器相关的感染；骨关节感染中也有相关报道；法国学者对医院4年培养到的凝固酶阴性葡萄球菌分类，其中1.8%为路邓葡萄球菌168例感染患者中67例（39.9%）来源于骨和关节感染，其中64.1%感染来源于假体或植入物。
路邓葡萄球菌是较其他凝固酶阴性葡萄球菌更有侵袭性，易导致局部感染；治疗疗程目前无足够的数据，主要根据感染部位，侵袭范围，治疗疗效等综合判断文献报道：抗感染总疗程6周至3个月不等。
热病治疗方案：首选：苯唑西林/萘夫西林或青霉素G；次选：注射用一代头孢或万古霉素或替考拉宁；其他：75%对青霉素敏感；疗程：长骨内固定未提及疗程，脊柱内固定3个月。我们根据患者病情，给予患者3个月疗程治疗。
女神说
高岩 副主任医师
参考文献
1. Klotchko A, Wallace MR, Licitra C, et al. Staphylococcus lugdunensis: An Emerging Pathogen[J]. Southern medical journal. 2011,104(7):509-514
2. Eliazbeth babu and John Oropello. Staphylococcus lugdunensis: the coagulase-negative staphylococcus you don't want to ignore[J]. Expert Rev Anti Infect Ther, 2011,9(10), 901-907
3. Douiri N, Hansmann Y, Lefebvre N, et al. Staphylococcus lugdunensis: A Virulent Pathogen Causing Bone and Joint Infections[J]. Clinical Microbiology and Infection. 2016, 22(8):747-748
4. Becker K et al. Coagulase-negative staphylococci[J]. Clin Microbiol Rev,2014,27(4):870-926
5. 周庭银，章强强，临床微生物学诊断与图解[M]，第4版，上海科学技术出版社，2017。
编选自《翁心华疑难感染病和发热病例2019》
病例原作者｜高岩 邵凌云 金嘉琳 张文宏
病例编写｜谢亦然
图文编辑｜谢亦然 李发红
视频拍摄及剪辑｜谢亦然 李发红
统筹｜李发红
审核｜高岩