以自发垂直性眼球震颤为主要体征的脑干小脑病变
垂直上跳性眼球震颤(upbeat nystagmus，UBN)指快相垂直向上的眼球震颤，垂直下跳性眼球震颤(down beat nystagmus，DBN)指快相垂直向下的眼球震颤，两者均为垂直眼球活动中枢通路损害所导致的眼球运动功能障碍。垂直性眼球震颤的临床症状是提示中枢结构(脑干或小脑)病变的重要体征，然而该体征在临床上尚未被充分认识。文中通过分析以自发性UBN和DBN为突出体征的临床病例各1例，以进一步加强临床医生对垂直性眼球震颤的定位、定性以及病理生理机制等方面的认识。
病例1患者，女性，31岁，广西壮族自治区人。因“突发吞咽困难伴呃逆、呕吐5d”于2016年12月5至30日收治于上海交通大学医学院附属第九人民医院(我院)神经内科。
1.现病史：患者入院5d前无明显诱因出现突发吞咽困难、进食障碍，伴反复呃逆、呕吐，入院前就诊于当地医院，查血常规、血生化等结果未见明显异常，给予护胃、止吐等对症支持治疗后，症状未见明显好转。为求进一步诊治，由急诊收入我院神经内科病房。
2.既往史：否认高血压病、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术外伤输血史；否认药物食物过敏史。
3.体格检查：体温37.0℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压(右上臂)112/67mmHg(1mmHg=0.133kPa)。皮肤黏膜未见黄染及出血点，头颅无畸形，颈静脉无怒张。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显啰音。心律齐，未闻及明显杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未扪及。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
4.神经系统检查：神清，构音含糊。双侧眼球在正中原位见UBN，上视时UBN加强，下视时稍减轻，双眼向左右凝视可及斜向外上方的眼球震颤，双眼各向活动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双侧额纹存在，双侧眼睑闭合紧，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧咽反射迟钝，双侧转颈、耸肩肌力可，颈软。四肢肌力5级，四肢肌张力稍低，四肢腱反射存在，双侧肢体深浅感觉对称，双侧指鼻试验完成正常，右侧跟-膝-胫试验完成欠稳准，左侧跟-膝-胫试验完成稳准，掌颌反射左侧(+)、右侧(-)，双侧Babinski征(-)，双侧克氏征(-)。
5.实验室检查：血常规示淋巴细胞17.7%，余指标正常范围。血电解质：钾3.37mmol·L-1，余正常。肝功能：球蛋白40g·L-1，余正常。肾功能：尿酸122μmol·L-1，余正常。甲状腺功能：总T30.67ng·mL-1，余正常。血糖、血脂均正常。肿瘤标志物正常。肝炎病毒标志物、HIV、TRUST均正常。ANCA正常。炎症全套：抗U1-snRNP(+)，抗SSA(+)，余正常。脑脊液生化、常规正常，脑脊液细菌涂片、培养未发现微生物。血清抗NMO/AQP-4抗体：阳性(滴度1∶32，间接免疫荧光法)；脑脊液、血清寡克隆区带检测(-)。
6.影像学检查：头颅MRI示延髓背侧异常信号，考虑脱髓鞘病变(图1)。颈椎MRI示颈椎退行性改变，延髓背侧异常信号，颈髓未见明显异常。颈动脉、椎动脉CTA未见明显异常。
7.其他辅助检查：眼底、视野未见明显异常。视觉诱发电位：双侧视觉诱发电位潜伏期延长。脑干听觉诱发电位：未见明显异常。体感诱发电位：双下肢体感诱发电位右侧P40、N50延长，左侧正常。四肢神经传导速度：四肢神经传导速度和F波未见异常。双侧胫神经H反射未见异常。
8.诊断：
(1)定位诊断：依据患者吞咽困难、呃逆、呕吐等症状，存在UBN、双眼水平侧视时斜向外上方的眼球震颤等体征，提示为位于延髓的极后区、疑核、Roller核、中介核等结构受损，头颅MRI示延髓背侧旁正中区病灶(图1)即责任病灶，进一步证实定位诊断；
(2)定性诊断：患者为青年女性，急性起病，头颅MRI示延髓背侧、第四脑室周边病灶，血清AQP4抗体(+)，符合2015年(IPND)视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)诊断标准中的AQP4抗体阳性的NMOSD：即血清AQP4-IgG阳性且符合一项核心临床特征：延髓极后区综合征，故定性为NMOSD。
图1:病例1头颅MRI
注：延髓背侧、第四脑室前下方T2高信号病灶：横断位(A、B)，矢状位(C)
9.治疗经过：丙种球蛋白0.4g·kg-1，静脉滴注，×5d，联合甲泼尼龙冲击治疗，并给予护胃、补钙、补钾、抗感染以及鼻饲营养支持治疗。经上述治疗后患者UBN消失，仍有吞咽困难，需要鼻饲进食，转至外院康复科进一步后续治疗。
病例2患者，女性，66岁，上海市人。因“3年内发作性头晕伴视物晃动4次”于2014年9月16～27日于我院神经内科住院治疗。
1.现病史：近3年出现反复发作性头晕伴视物晃动感4次，均在安静状态下发生，与体位改变无关，严重时伴有恶心、呕吐，无耳鸣、耳聋，每次发作时均需要到当地医院“输液”治疗，1～2d后可恢复如常。追问病史，患者自年轻时即开始有头昏及后枕部涨痛不适，平躺时好转。自50岁时头痛消失，头昏症状一直存在，常在蹲下站起时明显。
2.既往史：患者既往有原发性高血压病、急性乙型肝炎病史；否认手术外伤输血史；否认药物食物过敏史。
3.体格检查：卧位血压140/90mmHg，站立位血压130/90mmHg。神清，语利。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双侧眼球在正中原位见自发性快相DBN，眼球震颤强度在下视增强，上视时减轻，双眼向左右凝视可出现快相斜向外下方的眼球震颤，双侧额纹对称，双侧闭目紧。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧咽反射存在。双侧转颈、耸肩有力，颈软。四肢肌力5级，四肢肌张力正常，四肢腱反射活跃，双侧肢体深浅感觉对称。双侧Hoffman征(-)，双侧Babinski征(-)，双侧克氏征(-)，双侧指鼻试验、轮替试验稳准，步态正常，Romberg加强试验右侧偏斜，头脉冲试验(-)。
4.实验室检查：血常规示红细胞计数3.36×1012/L，血红蛋白112g·L-1，余指标正常范围。肾功能：血清尿素氮8.3mmol·L-1，其余正常范围。肝炎病毒标志物：HBsAb(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)，余正常。叶酸、维生素B12、血电解质、血糖、血脂、肝功能、肿瘤标志物、甲状腺功能、炎症全套、HIV、TRUST等测定值均在正常范围。
5.影像学检查：头颅MRI示Arnold-Chiari畸形，双侧大脑深部少量陈旧性腔隙性梗死灶(图2：)。眼科B超：双眼玻璃体浑浊(少量)，双眼玻璃体后脱位；眼底摄片：视盘未见水肿或充血。
图2:病例2头颅MRI
注：矢状位见小脑扁桃体呈舌状突入枕骨大孔，颈髓未见异常空洞
6.其他辅助检查：眼肌检查未见明显功能性复视。瞬目反射、脑干听觉诱发电位、四肢神经传导速度：未见明显异常。
7.诊断：
(1)定位诊断，依据患者发作性头晕等症状，存在DBN等体征，头颅MRI显示小脑扁桃体突入枕骨大孔，考虑主要累及双侧小脑绒球。
(2)定性诊断：患者病情缓慢发展，影像学提示小脑扁桃体突入枕骨大孔，延髓以及颈髓未见明显移位或畸形，定性为颅颈交界区畸形，即Arnold-Chiari畸形Ⅰ型。
8.治疗经过：患者入院后完善相关检查，诊断为Arnold-Chiari畸形Ⅰ型。给予巴氯芬，并与小剂量氯硝西泮联合治疗，患者头晕症状有所改善，但DBN持续存在，出院后神经内、外科随访。
讨论
病例1存在自发性UBN，即在眼球正中原位出现快相垂直向上眼震；病例2存在自发性DBN，即在眼球正中原位出现快相垂直向下眼震。存在垂直性眼震的患者常表现有头晕、眩晕，视物晃动感以及行走不稳等症状。UBN和DBN同属于垂直性眼震，均为垂直眼球活动中枢通路损害所致，且大部分遵循Alexander定律，即向眼震快相侧注视时幅度增强，向慢相侧注视时幅度减弱，UBN和DBN分别在上视与下视时幅度增强，不能为固视所抑制。UBN和DBN患者同时可存在共济失调、垂直平滑跟踪障碍，并可分别出现向下或向上跟踪等体征。DBN在侧方注视时可增强，并可有斜向眼球震颤。
参考文献（略）