源于肺鳞腺癌的脑干囊性转移瘤一例

患者女，59岁。因头晕、走路不稳5个月，加重3个月入院。入院查体：右侧颜面部感觉减退，伴共济失调，四肢肌力V级。患者2年前行肺癌手术，术后病理报告为肺腺鳞癌。患者入院5个月前开始出现头晕、走路不稳，于当地医院行头部MRI平扫及增强扫描检查。MRI显示：脑干(桥脑)囊性占位性病变，呈类圆形、短T1、长T2信号，增强后可见周边囊壁环形强化，病灶邻近脑实质内未见明显水肿，囊腔大小为15mm×12mm×13mm，体积为1.3cm3。发现脑干病灶2周后，于当地医院行伽玛刀分次治疗40d，总照射剂量为54Gy。伽玛刀治疗3个月后，患者症状加重。为求进一步诊治，于2012年10月来我院就诊。复查MRI，见肿瘤囊腔增大为22mm×17mm×19mm，体积为3.9cm3(图1)。磁共振波谱(MRS)检查病灶周边水肿区，结果：Cho/NAA=3.09。MRS检查提示该区域可能为肿瘤或炎症造成的神经元损害。给予CT引导下立体定向抽吸和活检手术，术中抽吸出2ml黄色、粘性较大液体。立体定向囊液抽吸手术后，患者原有症状明显缓解。立体定向术后，细胞学涂片检查在囊液内见到异型细胞(图2)。立体定向术后复查MRI，见肿瘤囊腔缩小至18mm×15mm×14mm，体积1.9cm3。立体定向手术后7d给予第二次伽玛刀治疗，以50％边缘等剂量曲线包绕病灶，周边照射剂量为12Gy。第二次伽玛刀治疗5个月后，复查MRI见脑干转移瘤囊腔缩小为12mm×13mm×14mm(体积1.2cm3)，且未见明显瘤周放射性水肿(图3)。随访证实：患者于第2次伽玛刀治疗12个月后出现昏迷，2周后死亡。

讨论

本例患者发现颅内病灶2年前行肺癌手术，病理分型为肺鳞腺癌。MRI和MRS是术前预判颅内病灶良恶性的重要方法。本例患者根据MRI、MRS检查及颅内病灶立体定向活检手术穿刺液病理涂片结果，诊断为来源于肺鳞腺癌的脑干(桥脑)转移瘤。脑干转移瘤的治疗方法，最早报道为放射治疗加糖皮质激素治疗，以后又有开颅手术治疗的报道。近年来，伽玛刀被广泛应用于脑干转移瘤的治疗。此外，多次放射治疗的方法在近10年来也被应用于颅内转移瘤的治疗。本例患者发现病灶2周后接受为期40d、总剂量54Gy的分次伽玛刀放射治疗，效果不佳。囊性脑转移瘤是不常见的颅内肿瘤。立体定向囊液抽吸手术可以改善患者临床症状，辅以伽玛刀治疗可以延缓或阻止囊性肿瘤复发。本例患者在第1次放射治疗后，给予立体定向囊液抽吸手术，有效的缓解了患者临床症状，并在立体定向手术1周后给予第2次伽玛刀治疗。

文献报道：接受伽玛刀治疗的脑于转移瘤体积中位数为0.2-2.8cm3；伽玛刀边缘照射剂量范围在8-20Gy(中位数为13-16Gy)；患者生存时间在0.8-21.1个月(中位数为5.3-11个月)。Mariya等报告重复伽玛刀治疗可提高源于肺癌的脑转移瘤患者生存时间。本例患者第2次伽玛刀治疗前，肿瘤体积为1.9cm3，给予的照射剂量符合文献报道的边缘照射剂量范围，5个月后复查MRI证实脑干转移瘤得到有效控制。患者第二次伽玛刀治疗后生存12个月。

检索中英文文献，以往未见关于源于肺鳞腺癌的脑干囊性转移瘤的报道。本例患者诊疗经过表明：立体定向囊液抽吸手术及伽玛刀辅助治疗，有助于提高脑干囊性转移瘤患者的生存时间和生存质量。