以发作性运动诱发的运动障碍起病的多发性硬化一例

患者男，28岁，铁路工人，因“发作性右侧肢体活动障碍2个月余”于2016年3月18日入山西医科大学第二医院。2016年1月15日起床下地时突感心情压抑，随后出现无痛性的右侧肢体僵硬，表现为头向右倾，面朝左侧，右肩内收，右肘、腕及掌指关节屈曲，右膝关节及踝关节伸直，伴舌体僵硬感及言语不利，伴一过性呼吸费力、面色潮红及大汗。无大小便失禁及意识障碍，发作后患者可准确回忆发作过程。上述症状持续数秒钟后自行缓解，未遗留后遗症。之后上述症状多于发生突然的动作时（如起立，行走中突然转身或接电话等）发作，精神紧张、劳累、天冷时发作频繁，最多达每天30余次，症状刻板。睡眠中或故意剧烈运动后无发作。2016年1月29日就诊于山西省中西医结合医院，行头颈CT及血尿便常规等一般检查未见异常。2月14日就诊于我院门诊，行血尿便常规、甲状腺功能、血电解质、心肌酶等检查未见异常。追问病史，患者首次发作前1周有鼻塞、流清涕等上呼吸道感染病史，自服“感冒胶囊”后感染症状好转。既往体健，顺产，否认脑外伤、特殊物质或有毒物质接触史及缺氧性脑病等病史。家族中无类似发作。查体：发作间期一般体格检查及神经系统查体正常。人院后完善相关辅助检查：血尿便常规、肝肾功能、血电解质、甲状腺功能、血清葡萄糖、糖化血红蛋白、肿瘤标志物系列、心电图及胸部正位片等均未见明显异常；甲状旁腺激素升高（99.1pg/ml，正常参考范围：12-88pg/m1）。24h动态脑电图（有2次发作）示：清醒时前头部、顶枕区中波幅0波，睡眠脑电图前头部出现尖波、尖慢综合波（患者无癫痫发作病史及家族史），发作时脑电图仅见伪差波形。头颅核磁（2016年3月18日）示：左侧顶叶皮质下、左侧侧脑室后角、右侧侧脑室旁、右侧放射冠、左侧大脑脚及右侧小脑在T2相（图1A-C）及T2 FLAIR相（图1D-G）呈高信号，考虑脱髓鞘改变（MRA+MRV+DWI+SWI阴性）；增强检查未见明显强化病灶。颈椎核磁（-）。试验性给予卡马西平100mg（口服，2次/d）控制症状，右侧肢体活动障碍发作次数逐渐减少并于数天内消失，患者要求出院。2016年4月25日为求进一步诊治入住北京大学第一医院。脑脊液：生化、常规细胞数（白细胞9×10^6/L）、病毒、副肿瘤抗体及水通道抗体4均正常值范围；脑脊液寡克隆区带（Oligoclonal bands，OB）（+，II型），（血清OB阴性），IgG指数1.19，IgG合成率12.3mg/24h。一般常规及自身抗体谱、感染筛查均未见明显异常。体感诱发电位、脑干听诱发及视诱发电位、脊髓传导速度均未见异常表现。头颅核磁平扫（2016年4月28日）的异常病灶同首次检查基本一致。不同的是，头颅增强（2016年5月6日）发现右侧枕叶白质内强化病灶（图1H）。颈胸椎核磁平扫（-）。停用卡马西平2d后行24h视频脑电图检查示（无发作）：左侧颞极、额叶、蝶骨电极少量不规则θ短程节律。出院诊断：临床孤立综合征、运动诱发性肌张力障碍可能性大。

2016年7月初患者泡热水澡中突然发现右下肢不能分辨水温，伴麻木感，症状持续存在不缓解，无肢体无力及行走不稳等。神经系统查体示右膝以下痛觉减退，余无明显异常。入院行头颈胸腰核磁（2016年7月4日）直接增强扫描未见强化病灶（未行相应部位平扫检查）。约15d后麻木感逐渐消失。2016年8月初患者诉低头时出现轻微从足至腰背部的放电样感觉，症状持续2个月余后自行好转。截至2017年2月18日，患者未再出现上述不适。

根据2010年版改良的McDonald多发性硬化（multiple sclerosis，MS）诊断标准，患者MS诊断明确。目前已停用卡马西平，运动诱发性肌张力障碍症状未再发作，尚未开始MS的相关治疗，继续随访中。

讨论

MS的发作性症状包括癫痫、痛性痉挛发作、莱密尔特征、构音障碍、发作性视物模糊及感觉异常等。Ostermann等认为可能的机制是中枢神经纤维炎性脱髓鞘后，到达脱髓鞘斑块的神经冲动呈同心圆式横向传导所致。这些发作性症状的共同特点是突发突止，持续时间短暂，刻板反复且特异性低，多出现于MS早期或病情恶化期。

发作性运动诱发的运动障碍（paroxysmal kinesigenic dyskinesia，PKD）是一组多于儿童期或青春期前发病，由突然的动作诱发的发作性运动障碍疾病。具体表现形式有肌张力障碍、舞蹈样动作及偏身投掷等，常累及头、面、颈、躯干及四肢，发作时意识清楚，发作间期功能完全正常。病因方面，分为原发性PKD和继发性PKD。原发性PKD于发作期和发作间期影像学及脑电图等辅助检查常无阳性指征。继发性PKD的常见病因有：中枢神经系统脱髓鞘疾病、脑血管病、脑外伤、缺氧性脑病及代谢性脑病，如继发于甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退或糖尿病、低血糖等相关脑病。2006年Fragoso等首次报道了两例以PKD为首发症状的MS病例。

本例患者无运动障碍性疾病家族史，首次发作年龄>20岁，根据原发性发作性运动障碍的诊断标准，患者PKD诊断明确，但需鉴别继发性PKD。患者两次行头颅核磁检查均发现双侧侧脑室旁、近皮质下、幕下存在≥1个T2高信号病灶，且一次出现右侧枕叶白质内强化病灶（病灶的空间及时间多发性）；脑脊液检查示：脑脊液OB（+，II型）（血清OB阴性），IgG指数及IgG合成率均明显升高，细胞、生化正常值范围；病史中出现了至少2次不同部位的临床发作，故MS诊断明确。患者否认先天难产、缺氧性脑病、脑外伤及癫痫史；化验血电解质、肝肾功能、甲状腺功能、血糖及糖化血红蛋白等均处于正常值范围，甲状旁腺激素稍高于正常值范围，结合头颅影像学结果，考虑PKD继发于MS可能性极大。我们认为本例PKD的责任病灶可能为左侧大脑脚中邻近皮质脊髓束的的脱髓鞘病灶。与既往报道相符的是，该患者服用小剂量卡马西平后PKD发作次数逐渐减少直至完全消失。随访至2017年2月，患者未再发作PKD约10个月余，未再出现MS相关症状4个月余。

继发于MS的PKD很少见，以PKD起病的MS更为罕见，给MS的诊断带来困难。国外已有少数散发病例报道，国内尚未见文献报道。我们希望通过此病例的学习，可以为早期准确地诊断MS提供新思路，并最终改善MS患者预后。