同侧大脑半球胶质母细胞瘤并神经节细胞胶质瘤一例
患者，男，56岁，因出现头晕伴右侧肢体乏力2月余在外院住院治疗。
出现。体格检查提示右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力正常，神经系统检查阴性。
头颅磁共振成像(magneticresonance imaging，MRI)显示：左侧额叶见一24mm×23 mm病灶，左侧大脑镰旁见一20 mm×14 mm病灶，两病变均呈T1低信号，T2高信号。增强磁共振显示左侧额叶病灶无明显强化，左大脑镰旁肿块边缘强化明显(见图1)。
患者为行进一步手术治疗转入我院，考虑到患者症状明显并有进一步加重可能，患者选择手术切除颅内肿瘤。
在神经导航辅助下经额顶部入路行颅内肿瘤切除术，术中剪开硬脑膜即可见额顶叶肿瘤，呈类圆形胶冻状，伴钙化，约3 cm×2 cm大小，血供丰富。完全切除额叶肿瘤后，再向大脑镰旁探查另一肿块，见大脑镰旁肿瘤边界不清，血供丰富，将肿瘤完全切除。
为了明确病理诊断，术后将标本送浙江大学国际医院(树兰医院)会诊。
HE染色后，左额叶肿瘤标本镜下见弥漫增生的神经节细胞(见图2)，免疫组化显示Neu-N和Syn阳性(见表1)，诊断为神经节细胞胶质瘤(ganglioglioma，GG)。
左大脑镰旁肿瘤镜下见紧密排列的小的肿瘤细胞，内含圆形、卵圆形细胞核，有高核质比和丰富的有丝分裂象，可见大片坏死区域(见图2)，免疫组化显示Olig-2和S-100阳性(见表1)。
诊断为小细胞胶质母细胞瘤(glioblastoma，GBM)。
术后经康复治疗后患者生活可自理，残留右上肢肌力减退。术后1个月开始行放疗(剂量60 Gy)，同步口服替莫唑胺化疗(120 mg po qn)。之后患者定期门诊复查，并行替莫唑胺化疗18个疗程。患者一直生存至今(术后25个月)，复查头颅MRI无明显复发征象(见图3)。
图1：CT及MRI扫描所见
a轴位CT显示左额叶及左大脑镰旁2个低密度病灶；b、cMRI显示两病变在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号；d液体翻转恢复成像(FLAIR)两病变呈不均一强化；e、f增强MRI显示大脑镰旁肿块边缘强化明显，内含结节状高密度影，左额叶肿块无明显强化
图2术后病理检查结果
a左额叶神经节细胞胶质瘤(HE染色40×)；b左侧大脑镰旁小细胞胶质母细胞瘤(HE染色40×)
表1：免疫组化结果
注：“+”表示阳性，“-”表示阴性，“/”表示未查
图3：术后各时期MRI复查所见
术后4 d复查头颅MRI，T1WI(a)、T2WI(b)、增强MRI(c)显示肿瘤切除完全；术后12个月复查MRI，T1WI(d)、T2WI(e)、增强MRI(f)未见明显复发征象；术后24个月复查MRI，T1WI(g)、T2WI(h)、增强MRI(i)未见明显复发征象
2.1 对于既往无家族性肿瘤综合征等疾病或放疗史的患者在大脑中出现两种不同病理类型的肿瘤是非常罕见的。回顾既往文献，基于脑膜瘤和GBM在人群中较高的发病率，我们可以找到数例脑膜瘤和GBM同时发病的报道。但GG为一种发病率较低的肿瘤，仅占脑内原发肿瘤的1%，这使得GG和GBM同时发病的病例极其罕见，我们查阅文献后发现，既往仅有1例类似于本病例报告。一般GG中的胶质成分可恶变为GBM，未经放疗即出现恶变的情况少见。一些学者对GG的形成及进一步恶变为GBM的分子遗传学机制作出了探讨，认为细胞周期调控基因p14缺失和p53突变可能导致了GG中胶质细胞的恶性转化，通过直接突变或启动子甲基化使p16失表达在高级别GG和散发的GBM中也被发现。Pandita等对比GG中良性与恶性成分的遗传学改变，认为神经胶质前体细胞的单克隆转化和另外的基因改变导致了良性GG的形成及进一步的恶性转化。
2.2 两个病理类型不同的肿瘤出现在相邻部位是一种巧合或是其中存在一些分子遗传学联系目前尚无定论。Stevens等报道了GG及GBM分为两个单独的病灶出现在一位患者颞叶的病例，基于两种肿瘤完全不同的临床进展，他认为两个肿瘤分别为单独的病变，但关于两个肿瘤之间是否存在分子学联系，文章中并没有论述。
Tan等报道了1例脑膜瘤与胶质瘤同时出现在患者颞叶的病例，在该病例中病理级别低的脑膜瘤(WHO1)却显示出高阳性率的p53突变，并认为正是脑膜瘤中p53的突变及其他一些神经内分泌改变导致了临近区域GBM的出现。
但Lee等报道1例脑膜瘤和GBM位于大脑不同侧的病例，基于两个肿瘤相隔较远的事实，认为两个肿瘤的同时出现不能用神经内分泌间的联系来解释，那只是一种巧合。遗憾的是，我们的病例中只做了确定其病理类型的相关免疫组化，并未进一步行p53等免疫组化和FISH检测来确定两肿块的分子遗传学变化的异同。低级别GG预后良好，对于GG患者是否需行放射治疗尚存在一些争议。目前比较普遍接受的观点是手术完全切除为GG的根治性治疗方法，术后无需进一步行放化疗。对于不完全切除的GG及间变性GG，术后放射治疗可改善其预后。
考虑到本病例合并胶质瘤，术后我们给予患者放疗加同步替莫唑胺化疗。本病例术后2年未见明显复发并一直生存至今，高于EORT-NCIC实验报道GBM患者的中位生存期14.6个月和Oike等报道的中位生存期15.8个月。我们认为出现这一现象的原因可能为肿瘤较小且被完全切除，术后长期予替莫唑胺化疗也可能对限制肿瘤的复发起到重要作用。
我们报道了1例非常罕见的GG和GBM同时出现于同侧大脑的病例。基于GG和GBM间的密切联系，我们认为两个病变同时出现不完全是一个巧合事件，它们之间可能存在着某些分子遗传学联系；手术完全切除肿瘤，术后行标准放疗并同步TMZ化疗可以延长GBM患者的生存期。
文献出处：
李征阳,林小锋,杨仪晖,袁坚列.同侧大脑半球胶质母细胞瘤并神经节细胞胶质瘤一例[J].中国临床新医学,2019,12(03)：321-323.