耳源性肥厚性硬脑膜炎1例并文献复习
肥厚性硬脑膜炎(hypertrophic cranial pachymeningitis， HCP) 是以颅内硬脑膜局限性或者弥漫性增厚为特征的一种慢性炎性疾病，可使神经系统进行性受损， 临床较为少见。该病临床表现复杂多样， 实验室检查无特异性， 易被漏诊误诊。
患者， 男性， 54岁。有“慢性化脓性中耳炎”病史， 曾于2017年3月30日于我院耳鼻喉科行“乳突根治术”。因“头痛3 m余， 加重2 d”于2017年12月31日就诊于我院神经内科。患者头痛呈持续性， 以颞枕部为著， 间断发热， 体温最高38.3℃。
检查：2017年3月颞骨CT (见图A、图B) ：右侧乳突气腔粘液填充， 骨质不规则侵蚀样破坏， 颞骨不连续。
病理：乳突增生的炎性肉芽组织中可见大量慢性炎性细胞浸润。2017年12月颅脑MRI+强化+MRV (见图C-图I) ：
MRI平扫可见右侧硬脑膜增厚， 增强扫描可见右侧增厚硬脑膜边缘明显强化， 相邻颞叶水肿。
腰椎穿刺术：无色透明， 压力102 mm H2O，蛋白715 mg/L (150～450 mg/L) ， 白细胞27×106/L (0～10×106/L) ，脑脊液Ig G>108 mg/L (0～34 mg/L) 。超敏C反应蛋白4.33 mg/L (0～3mg/L) 。
血常规：中性细胞比率77.4%， 淋巴细胞比率17.7%。生化、风湿三项、甲功、凝血等未见明显异常。胸部X线、心电图未见明显异常
查体：体温37.3℃， 心率84次/min， 血压116/72 mm Hg， 右眼复视， 右耳粗测听力下降，余神经系统查体无明显阳性体征。诊断：肥厚性硬脑膜炎。
治疗：给予头孢哌酮钠舒巴坦钠3g/q12H， 抗感染治疗；甲泼尼龙500 mg/d冲击治疗， 逐渐减至口服小剂量维持；针对使用激素的护胃、补钙治疗；营养神经等治疗。经治疗患者头痛症状逐渐缓解。
2.1病因及机制
HCP的发病机制尚未完善明确， 目前按病因可分为：继发性HCP(secondary HCP， SHCP) 和特发性HCP(idiopathic HCP， IHCP) 。SHCP病因复杂， 可继发于不同病原菌经由颅脑外伤、鼻窦炎、中耳乳突炎等引起硬脑膜感染， 感染后免疫过度或失调可能是SHCP主要原因；其也可能是颅骨肿瘤的反应性改变等。当没有发现特定病因时，称为IHCP， IHCP为排除性诊断， 多认为其与自身免疫及免疫失调相关，目前较多报道：髓过氧化物嗜中性粒细胞胞浆抗体 (MPO-ANCA) 相关性HCP、周型-抗中性粒细胞胞质抗体 (p-ANCA) 相关性HCP；Lg G相关性HCP等。本例患者有明确的中耳乳突炎病史，首先考虑为SHCP可能性大。
2.2临床表现
HCP起病缓慢， 好发于成年男性， 病程多较长。主要表现为慢性、频发性头痛， 伴或不伴其他神经系统损害，如脑神经麻痹 (如眼肌麻痹、听觉减退、吞咽困难) ， 累及小脑及桥小脑角可出现共济失调，大脑皮质受累可致癫痫样发作， 严重时还可出现视神经乳头水肿及视力丧失。慢性反复发作性头痛，是HCP最常见的症状， 常呈持续性胀痛或钝痛， 以颞枕部为主， 头痛原因可能是慢性炎症刺激硬脑膜所致。部分患者头痛可为唯一症状，常被误诊。
肥厚的硬脑膜可导致脑神经走行的间隙变窄， 神经受压而出现神经功能缺损症状。动眼神经最易受累， 报道约大于50%的患者出现动眼神经麻痹，出现复视。其他依次为外展神经、滑车神经、三叉神经及视神经。耳源性HCP患者，可表现为岩尖炎， 即头痛、耳溢液增加， 脑神经症状， 也可出现迷路刺激症状。主要累及岩锥附近的天幕及颞枕部的硬脑膜， 若感染长时间存在， 甚至出现脑脓肿、软脑膜受累的症状。
本例患者脑脊液白细胞、蛋白、lgG升高， 提示存在颅内感染性病变。患者有“慢性乳突炎”病史， 影像学典型表现及动眼神经受累的复视症状， 耳神经受累而出现听力下降等， 符合耳源性HCP的基础疾病典型表现及累及脑神经受损表现。
2.3影像学特征
所有类型HCP， 均以MRI增强扫描特异性最高， 典型的MRI表现为沿大脑镰、小脑幕分布的硬脑膜局部或弥漫性增厚，增强扫描可见均匀强化。耳源性HCP，颞骨CT可见乳突、鼓室填充， 颞骨支受累、增生、破坏， 有积液、渗出、慢性骨髓炎等中耳乳突炎的表现。颅脑CT特异性较低， 部分增厚的硬脑膜可表现为局部较高密度影， 有时被误诊为硬膜下血肿、静脉窦血栓形成。
本例患者颞骨CT表现典型， 增强扫描示右侧颞部、鞍旁脑膜及小脑幕增强扫描明显强化， 且发炎的硬脑膜局部与脑组织粘连， 引起相邻颞叶水肿。
图1 ：MRI及CT影像学检查
A、B：右侧乳突气腔粘液填充， 颞骨不连续；C、D：右侧颞叶片状长T1信号，T2-flair呈高信号；E、F、G：右侧颞部、鞍旁脑膜及右侧小脑幕增强扫描明显强化；H、I：静脉系统未见明显异常
2.4诊断及鉴别诊断
SHCP多有中耳炎、乳突炎、恶性外耳道炎等感染病史， MRI增强扫描影像学典型，尤其注意中耳部分的改变， 据此多可确诊。但IHCP是排他性诊断， 目前尚无统一的诊断标准。HCP的诊断评估还需进行血液和脑脊液评估， 对比MRI， 身体检查以及检测血清血管紧张素转换酶， c-ANCA和p-ANCA， 类风湿因子、抗核抗体、梅毒、结核菌、真菌的检测也非常必要。脑脊液结果取决于病因，当感染不存在时， CSF常常无特异性。
当全身检查无法诊断时， 仍依赖于脑膜活检确诊， 活检是确诊IHCP的金标准。IHCP硬脑膜活检主要表现为硬脑膜纤维组织明显增生肥厚，伴慢性炎性细胞浸润， 可见干酪样坏死， 有的表现为非特异性肉芽肿样增厚、淋巴滤泡形成、郎罕巨细胞等。
HCP临床需与下列疾病相鉴别：其他类型的头痛， 软脑膜病变， 脑膜癌， 低颅压综合症， 蛛网膜下腔出血， 大脑大静脉血栓及静脉窦血栓形成，多组脑神经炎， 自身免疫性疾病的神经系统表现， 如结节病、类风湿性关节炎等。此类疾病虽表现多样，但多可在完善相关检查后与其他疾病相鉴别。
2.5治疗
目前对于SHCP的治疗， 首先对病因治疗，对于具有明确感染源的患者， 取分泌物培养， 根据药敏结果， 使用敏感抗生素。同时， 联合大剂量糖皮质激素冲击治疗，效果良好。IHCP与自身免疫功能有关， 糖皮质激素治疗效果好，但易复发， 因此，临床上使用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗， 部分患者需长期小剂量激素维持治疗。当增生肥厚的硬脑膜严重压迫脑实质或脑神经时，多需行手术治疗，术后辅以药物治疗。多数患者经系统治疗后可出现明显缓解。该患者入院后给予抗生素、激素冲击治疗，头痛缓解。
因HCP病程缓慢，病情较轻时易被忽视，确诊时硬脑膜多广泛增厚。通过此病例分析学习，我们系统的复习了耳源性HCP，回顾学习了HCP的分类、诊断、治疗等，扩大了对不典型头痛疾病的思考范围。对伴有明确耳源性、鼻源性等临床症状的患者，均应完善磁共振检查，以确定患者是否发生SHCP及脑脓肿等颅内并发症， 避免漏诊而延误治疗。