胸腔镜下肺大泡切除术后并发脑空气栓塞1例报告
脑栓塞栓子来源最多见的为心源性，其他来源的包括动脉粥样硬化栓子脱落、空气、脂肪滴等。现将1例在胸腔镜下行肺大泡切除术后出现脑空气栓塞的病例报告如下。
患者女性，40岁，因“突发右侧肢体无力11d”入院。
患者12d前外院行“胸腔镜下肺大泡切除术”，次日突发右侧肢体无力，伴有右侧肢体感觉障碍，头颅CT提示“脑梗死”，予依达拉奉清除氧自由基、改善循环等治疗，治疗5d后患者右侧肢体无力有所好转，勉强可行走，行走时向右侧偏斜，仍有感觉障碍。为进一步治疗收入我院。
既往史，个人史、家族史无特殊。
入院查体：神清，生命体征平稳，心、肺、腹查体未见异常，颅神经检查未见明显异常，右上肢肌力Ⅴ-级，右下肢近端肌力Ⅳ级、远端肌力Ⅲ级，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧腱反射亢进，踝阵挛阳性，左侧腱反射正常，双下肢病理征阴性，脑膜刺激征阴性。血常规、尿常规、粪便常规正常。血生化：血钾3.30mmol/L，D-二聚体：7.8μg/ml，红细胞沉降率测定：36mm/h，心功能、肾功能、肝功能、血脂、肿瘤四项、叶酸、维生素B12、游离甲状腺激素、凝血功能、糖化血红蛋白、餐后2h血糖未见明显异常。胸片、EEG、颈动脉彩超未见异常；
心脏彩超示：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣微量反流；
头颅MRI提示：左侧额叶、双侧顶叶及左侧颞叶多发亚急性梗死(图1A~C)；
颈部至颅底CTA：未见异常(图1D)。
诊断：脑梗死。
入院后予阿司匹林、阿托伐他汀、疏血通等治疗。治疗7d后患者症状较前缓解，出院时查体：右上肢肌力Ⅴ-级，右下肢肌力Ⅳ+级，右侧肢体痛觉较左侧稍减退。
出院7个月后随访，右侧上、下肢肌力Ⅴ-级，右侧肢体痛觉较左侧稍减退。
图1：头颅MＲI可见双侧顶叶DWI稍高信号(A)、长T1(B)、长T2(C)信号，颈部至颅底CTA未见明显异常(D)
该患者在胸腔镜下行肺大泡切除术后出现了右侧肢体偏瘫并偏身感觉障碍，既往无高血压、糖尿病、心脏病等心脑血管疾病危险因素，血液生化学检查及头颅CTA未见明显异常，考虑颅内病灶由胸腔镜手术中形成的空气栓子引起，2013年Kentaro等报道了1例肺癌患者，行肺部经皮细针穿刺活检后出现脑气体栓塞，考虑其机制为穿刺过程中形成了支气管-肺静脉漏或者穿刺针使肺静脉与大气直接交通，空气栓子经肺静脉至左心房、左心室，经体循环到颅内，引起颅内气体栓塞。本例排除了常见引起脑梗死的危险因素，考虑发病机制与Kentaro等的病例类似。
患者行胸腔镜手术时，手术侧的胸腔负压被破坏，形成人工气胸，气栓形成的原因可能为：
(1)手术操作使胸腔压力升高，气栓由肺静脉破口直接进入肺静脉；
(2)缝合过程中出现支气管-肺静脉漏，气栓通过支气管经漏口进入肺静脉；
(3)操作使患肺长时间萎缩，复张后血液中气体溶解度下降，气体析出，形成气栓，加之患者手术时体位为头高脚底位，气栓移动至颅内，形成脑空气栓塞。
脑栓塞可以随栓子的移动出现在大脑的任何部位，本例患者头颅MRI提示双侧大脑半球均有病灶，可能为气栓通过Willis环在双侧大脑动脉之间交通，形成双侧病灶。另外有报道显示，肺大泡本身破裂亦可引起脑栓塞，是否将肺大泡作为脑栓塞的危险因素，值得重视。对于空气栓塞的患者，治疗上早期使用高压氧疗法可能是有效的方法，于起病30h之内使用效果较明显。
肺部手术要警惕空气栓塞的出现，手术中减少肺血管损伤，控制胸腔压力，严密缝合切口，防止漏气，尽快完成手术，缩短患肺塌陷萎缩时间，术后严密监测生命体征变化等措施对预防和及时发现空气栓塞十分必要，如患者肺部手术后出现意识改变、偏瘫等神经系统功能缺损体征需要考虑到空气栓塞可能，早期行影像学检查，并根据病情选择适当的治疗方案，在挽救生命和降低致残率中至关重要。