【李敏洲经方医话】浅谈中医大夫与中药大夫
原创 李敏州 经方 2018-01-10
《经方》杂志
微信版 第20180110期
作者/李敏州 李栋
内蒙古巴彦淖尔市临河区李栋中医诊所
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在五千年的发展历程中，我们中华民族不仅创造了辉煌的历史和灿烂的文化。而且，形成了以整体观念为主导思想，辩证论治为诊疗依据的传统医学，我们简称为中医。作为四大国粹的中医为我们人类的繁衍和健康的维护起了巨大的作用。那么，说到中医我们就要说什么是中医大夫。中医大夫就是:运用望、闻、问、切四诊等医学手段对病人辩证审因，推断病机，确定病症，为预防、治疗疾病提供判断依据，并运用中药方剂、针灸推拿等多种方法有理有据的对病人进行适当的或整体的治疗。反观，中药大夫一词在百度中未查到具体链接。或许，有些同道会说:“中药大夫不就是抓药的大夫吗？”不是，这种抓药的叫药剂师，不是大夫。其实，对于这个名词，我是这样理解的，就是只开一类中药，没有具体方剂及药物组成，更何谈“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。而且此类大夫很不谦虚，对自己的医技很“自信”。正如湖南中医药大学熊继柏老中医所云:“我们现在的中医队伍里面存在一个普遍的问题，也可以讲是一个普遍的错误现象，就是，一:中医只开药，不开方。二:他们的‘疗效’比较让人费解，因为在他们嘴里，疗效动辄’非常好，特别好，极其好’但实际上’可重复性’到底有多强，我非常怀疑！为什么怀疑呢？因为他们的处方“有药无方’，他们的体系莫名其妙；另外，他们并非在’公平竞争’的中医诊所坐诊，而是在人满为患的大医院工作。所以，对他们的疗效判定，恕我，不能以他们自己的口说为凭。还是以患者的效果为依据比较客观。”
接下来是一则案例，我们将进一步来浅谈中医大夫与中药大夫的区别
贾某，男，31岁。夏天因怕热，靠窗户睡觉，身热，汗出淋漓，风来适体，乃即睡去，半夜觉冷，覆被再睡，其冷不减，反加剧。第二天来诊，刻诊:发热汗出，恶风，头痛鼻塞，脉浮而缓。前医予荆芥6g 羌活6g板蓝根6g 牛蒡子10g 防风6g 黄芩10g 炒知母6g 淡豆豉6g 神曲10g 淡竹叶6g 甘草3g 杏仁6g。治经去风邪 解表退热无效，经人介绍来我处就诊。
辩证:太阳表虚证 太阳病
方剂: 桂枝汤
嫩桂枝10g 生白芍10g 炙甘草6g 鲜生姜6g 大红枣5枚，三剂痊愈。从上面这则案例我们可以看出，贾某是由于夏季汗毛孔大开，感受外邪引起发热汗出，恶风，头痛鼻塞，脉浮缓等一系列太阳表虚证。而前医以一派清热解毒，疏散风热的寒凉药予以治疗。这种有药无方，更无辩证体系，只是拿一类中药随心所欲，按自己的理论给予退热，是没有效果的。殊不知，太阳表虚证，治疗原则是汗法，更准确的说是漐漐汗出，也就是微汗出，且不可大汗以免伤及津液。《伤寒论》第13条：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”为治疗依据。
前医就是所谓的中药大夫，如此，不是能写出中药名的人就是中医大夫。中医是一门严谨的科学，他需要辩证，很高的思维技巧，要很长的实践才能做到每方必效。故唐代大医家孙思邈说过:“有是证用是方，有是症用是药”。接着上面的案例，我想问？假如临床上见到“发热汗出，恶风，鼻塞头痛，脉浮缓”就一定用桂枝汤吗？我的答案是不一定，还要整体辨析患者的其他症状。如果患者有口干或口干渴，辩证为太阳阳明合病，可以用桂枝汤加石膏，若患者伴有咽干痛，口苦，两胁满痛，则辩证为太阳少阳合病，可以用柴胡桂枝汤。上证在伴有口干渴，则辩证为三阳合病，可以用小柴胡汤合桂枝汤。该案例看似简单，用桂枝汤，但我们需要在潜意识里排除其他症状后，结合患者整体情况辩证为单纯的太阳表虚证，对证用方才有效，中医看病看似简单，但做到真正效如桴鼓，必须在辨证、辨方证上下足功夫。故胡希恕老中医首先在中医界提出“辨方证是辨证的尖端”绝非虚言，而是一生心血的总结。
说到中医大夫，我们说一说什么是好中医。目前，中医队伍中不乏研究生、学问家、不乏教授、博导，最缺乏的是真正能用中医药治病的临床医生。国医大师朱良春说的好:“中医之生命在于学术，学术之根源本于临床，临床水平之高低在于疗效，故临床疗效是迄今为止一切医学的核心问题，也是中医强大生命力之所在”。下面这则案例更能说明一名经验丰富的中医是怎么诊疗疾病的。
刘某，男，27岁。头痛，全身酸痛，无汗，往来寒热，一日两度发，无口干苦、口渴欲饮水。舌淡红，苔薄白，脉浮缓。看了上述病例，我们映像比较深的是“往来寒热，一日两度发”首先想到少阳病，小柴胡汤四大症之一“往来寒热”。临证时一定不能先入为主，我们要整体辨析，不能过于执着“但见一证便是，不必悉具”。第一，往来寒热，一日两度发，可理解为:恶寒与发热同时发生，且一日两次，此种情况为太阳表证，即桂二麻一汤证，根据《伤寒论》第25条“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”患者除了“往来寒热，一日两度发”的症状外，还可见头痛、全身酸痛、无汗、舌淡红、苔薄白，脉浮缓。排除了口干苦，渴欲饮水，舌红，苔黄腻的少阳阳明合病。第二，“往来寒热，一日两度发”可理解为，先恶寒后发热，恶寒与发热并不是同时发生，而是有先后次序，且一日两次发作，此种情况为少阳证。病之“往来寒热”，同时还伴有口干苦，咽干，胸胁苦满，舌红苔黄，脉弦等少阳病证，可与小柴胡汤和解少阳，必“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”反之患者无上述少阳证，整体辨证非小柴胡汤证，而是太阳病，桂枝二麻黄一汤三剂痊愈。临床上有时，也不一定必然所有症状悉具。
中医治病，只要方与证合，“有是证用是方”，方证对应就有效。假如无效，大多数情况下是辨证不清，有药无方，因此我们在临床上需要在“证”的辨析上下功夫，不能仅停留在理论上、纸面上。要在，临床上面对病人时，能一眼看出病的“真假”，这才是真功夫，需要大家不断探索和思考。不要整天看病，整天都在做低水平的重复，这对自身技术提高是没有多大意义的。
看到这里，通过这两组案例，我想很多同道对于中医大夫与中药大夫有了更深的了解。那么，怎么能成为一名真正的、有疗效的中医大夫呢？我认为，要多读书，要多临床，要一辈子读书，一辈子临床，坚持不懈。尤其，不要脱离临床空想。还有就是和有实效的大夫一起学习，这是一笔巨大的财富，有利于中青年中医成长。
我认为，要想在临床成长的快，不能靠自己一点点去摸索，去积累，那要到何年何月？只有靠借鉴别人的经验，靠“偷”。真正聪明的人是会“偷”的人，是会读书，肯联系临床思考的人，是有准备的人。而不是，那种一天到晚埋头于临床，不读书不思考，遇到复杂疾病绕着走，不肯深入下去，所谓“从来没有脱离临床”的人，这不过是在低层次、低水平的临床徘徊，始终医技不会有长进的。
经方惠民，让我共同努力做一代经方传人！