中医脾胃里的“阴火”是什么？应该怎么治？
中医脾胃里的“阴火”是什么？应该怎么治？
作为金元四大家之一，李东垣的《脾胃论》《内外伤辨惑论》等著作，一直被视为研究中医脾胃学说的重要作品。在其著作中，李东垣不仅对《内经》《难经》等中医经典中提到的脾胃理论进行了系统的梳理与总结，且对于经典中提到的脉法尤为重视，并以经典中的脉诊为依托，结合自身临床实际，提出了著名的“阴火”理论，同时发展了《内经》的“火郁”学说，并创立了一系列实用的临床方剂。以中医经典为基础，探究李东垣的脉诊体系，最大限度地还原李东垣脾胃学说中一些基本理论的来源和核心方剂的立方主旨，是更好的理解并应用李东垣脾胃学说的关键。
脾胃生理
李东垣在《脾胃论》中谈到关于脾胃生理功能的认识[1]，引用了《素问·经脉别论篇》的内容，阐述了在人体生理状态下，脾胃帮助饮食水谷转化传导的过程。“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，精气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏，气归于权衡，权衡以平，气口成寸，以决死生。饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”[2]胃为水谷之海，受纳饮食，上输于脾，脾主运化，将水谷精微上归于心肺，肺朝百脉，心主血脉，以脾胃为先导，各脏腑共同协作，完成人体正常的饮食摄入和转化。一旦整个环节的开端——脾胃出现了问题，则各脏腑的功能都可能受到影响，故李东垣对脾胃的作用尤为重视。
阴 火
在充分掌握了《内经》关于脾胃生理功能的论述后，李东垣通过临床观察，提出了著名的“阴火”理论。在《脾胃论》中，李东垣对“阴火”的含义进行了阐释，“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一盛则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”[1]。李东垣认为，一旦脾胃气衰，则胃中水谷之清气不能率先上行于心肺，以化生营卫，反下陷于肾中，下焦包络之火则趁中焦脾胃之气虚，上逆于土位，即为“阴火”。
李东垣在临床实践中发现，“阴火”的症状表现与外感风寒表证极其类似，但内在机理和治法却截然不同。例如，二者症状上都有发热恶寒的表现，外感寒邪的病机是由于寒邪郁表，阳不得伸，故恶寒发热。内伤则是由于脾胃气虚，表上无阳，故恶寒；阴火上冲，故发热。且内伤之恶寒发热与外感有明显的程度上的区别。外感寒热齐作，添衣近火亦不能御其寒，而内伤之发热间而有之，热作寒已，寒作热已，寒时添衣亦可缓解[3]。在治法上，李东垣认为：“内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。伤外为有余，有余者泻之，伤内为不足，不足者补之。汗之、下之、吐之、克之，皆泻也；温之、和之、调之、养之，皆补也。内伤不足之病，苟误作外感有余之病泻之，则虚其虚也”[3]。故李东垣根据《内经》“劳者温之，损者温之”的原则，提出了内伤脾胃虚劳病的治法——甘温除热法，并创立补中益气汤。对于临床内伤脾胃虚性疾病的治疗有十分重要的指导意义。
李东垣脉诊体系
李东垣在《内外伤辨惑沦》中指出：“古人以脉上辨内外伤于人迎气口，人迎脉大于气口为外伤，气口大于人迎为内伤”[3]，明确提出了通过人迎气口脉的对比辨别内伤和外感的方式。有学者[4]通过文献考证指出，在独取寸口的诊脉方式产生后，人迎与气口的位置由早期遍身诊法的颈部足阳明人迎动脉和足部足太阴气口脉，演变为了手太阴寸口脉上的左手关前一分人迎和右手关前一分气口。这一定位最早在《脉经》引用的《脉法赞》一段文字中被明确提到，“关前一分，人命之主，左为人迎，右为气口”[5]。李东垣在《脉诀指掌》中对人迎气口的位置也持同样的观点，“左手关前一分为人迎者，以候天之寒暑燥湿风火中伤于人”，“右手关前一分为气口者，以候人之脏气郁发与气兼并，过与不及”[6]。在《内外伤辨惑沦》中，李东垣进一步描述了人迎气口脉的应用方法，“若外感风邪，则人迎脉缓，而大于气口一倍，或二倍，三倍。内伤饮食，则右寸气口脉大于人迎一倍，伤之重者，过在少阴则两倍，太阴则三倍”[3]。通过比较人迎气口的倍数大小，来判断外感和内伤，这是李东垣诊断体系中十分重要的一环。
在通过人迎气口脉法分辨出外感和内伤后，李东垣还要进一步的通过局部脉来判定病变的程度和“阴火”的层次，“若不甚劳役，惟右关脾脉大而数，谓独大于五脉，数中显缓，时一代也”[3]。劳役的程度不是太严重，脉象表现为大而数兼缓而代，缓而代为脾胃不及之脉，大而数为心火脉，可见，除了症状的辨别，脉象上可以更直接的表现出脾胃不及，阴火上乘的病机。“若饮食不节，劳役过甚，则心脉变见于气口，是心火刑肺，其肝木挟心火之势亦来薄肺……故气口脉急大而涩数，时一代而涩也。涩者，肺之本脉；代者，元气不相顺接，脾胃不及之脉。洪大而数者，心火刑肺也，急者，肝木挟心火反克肺金也。”[3]一旦劳役过甚，“阴火”不仅会上乘脾胃，亦可挟肝木上刑肺金，引起多脏腑病症。此外，也有“先右关胃脉损弱，甚则隐而不见，惟内显脾脉之大数微缓，时一代也”[3]的情况，也反映的是脾胃不及，“阴火”上乘土位的表现，而宿食所引起的脾胃实证，则为“独右关脉沉而滑”[3]，与脾胃不及的缓而代有明显的区别，故李东垣说“以此辨之，岂不明白易见乎”[3]。
《难经·五难》提到：“脉如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也；如六菽之重，与血脉相得者，心部也；如九菽之重，与肌肉相得者，脾部也；如十二菽之重，与筋平者，肝部也；按之至骨，举指来疾者，肾部也”。[7]依照《难经》的说法，不同脏腑的病变会反应在摸脉的不同的力度层次。在《东垣试效方·妇人门》中记载了一则女子崩漏的医案，李东垣对其脉象的描述为，“其脉缓而弦，急按之洪大，皆中指下得之，脾土受邪也”[8]。李东垣对此脉的病机解释为脾虚夹湿，阴火上冲。洪大脉正常应见于上部六菽之位，是为心病，而反通过“急按之”见于中下部，此为下焦阴火之脉，心不主令，包络代之，故见于下部。这一诊法即是对《难经》脉诊理论的确切临床应用。此外，李东垣也应用这一脉法判断是否有火郁的情况，例如在《东垣试效方·疮疡门》中记载：“脉中得弦紧，按之洪大而数，又且有力”[8]，李东垣对此脉解释为经络寒湿凝结，火郁于内，火郁之洪大必为有力，而非阴火的洪大而虚。可见，洪大脉出现的位置与搏指的力度，对于判断是否有“阴火”和“火郁”及二者鉴别都有着重要意义，正是在此诊断的基础上，李东垣创立了针对“阴火”的补中益气汤和针对“火郁”的升阳散火汤，将《内经》的理论真正应用于临床实际。
脾胃功能一旦出现问题，不仅仅会引起阴火上冲，还会影响其他脏腑器官，故李东垣在《脾胃论》中结合《素问》五脏脉，以描述脉象和症状表现的形式，列举了5种脾胃病。一种是脾胃自病，“假令不能食而肌肉削，乃本病也。其右关脉缓而弱，本脉也”[1]。其余4种为脾胃兼病，“本证本部脉中兼见弦脉，或见四肢满闭淋溲，便难，转筋一二证，此肝之脾胃病也，当于本经药中加风药以泻之。本部本证脉中兼见洪大，或见肌热烦热，面赤而不能食，肌肉消一二证，此心之脾胃病也，当于本经药中加泻心火之药。本部本证脉中兼见浮涩，或见气短，气上，咳喘，痰盛，皮涩一二证，此肺之脾胃病也，当于本经药中兼泻肺之体及补气药。本部本证脉中兼见沉细，或见善恐欠之证，此肾之脾胃病也，当于本经药中加泻肾水之浮及泻阴火伏炽之药”[1]。春弦，夏洪，秋浮，冬沉，这是《素问》中多次提到的四时脉法[2]，李东垣运用经典中记载的四时脉，首先以脉缓而弱为本脉，以脾胃虚弱为主要病机，缓弱中兼见弦脉，为肝之脾胃病；兼见洪大，为心之脾胃病；兼见浮涩，为肺之脾胃病；兼见沉细，为肾之脾胃病。李东垣通过客观的脉象，对疾病做到了精确的把握和分类，治疗上针对兼见病灵活选方，精确加减。
补中益气汤
补中益气汤是李东垣最为著名的方剂之一，李东垣在《脾胃论》中谈论其早年对于脾胃疾病的治疗，多于五方中加减，“如脉缓，病怠惰嗜卧，四肢不收，或大便泄泻，此湿胜，从平胃散。若脉弦，气弱自汗，四肢发热，或大便溏泄，或皮毛枯槁，发脱落，从黄芪建中汤。脾虚而血弱，于四物汤中摘一味或两味，以本显证中加之。或真气虚弱及气短脉弱，从四君子汤。或渴，或小便闭涩，赤黄多少，从五苓散去桂，摘一二味加正药中”[1]。但李东垣运用这种方法一段时间后发现，这种治疗方式虽然有效，但“终不能使人完复”，于是李东垣“检讨《素问》《难经》及《黄帝针经》中所说脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余，当从六气不足，升降浮沉法，随证用药治之”[1]。并据此创立了补中益气汤，“以辛甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒泻其火则愈”。在《内外伤辨惑沦·饮食劳倦论》中，李东垣详细的解释了补中益气汤的立方主旨，“夫脾胃虚者，因饮食劳倦，心火亢甚，而乘其土位，其次肺气受邪，须用黄芪最多，人参甘草次之”[3]。这3味药在李东垣的著作中有着极高的出现频率[9]，也是李东垣对于“温能除大热”理论的实际应用。配伍白术，“除胃中热，利腰脐间血”，又加升麻，柴胡，味苦平，味之薄者，阴中之阳，引胃中清气上升，使得甘味药能够顺势上行补卫气之解散，陈皮理气助辛甘为用，阴火伏于胃中，乃血中伏火，营血渐亏，故加当归和之。
除补中益气汤原方的立方解释外，李东垣还提到，“盖脾胃不足，不同余脏，无定体故也。其治肝心肺肾有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切”[1]。于是，在补中益气汤的基础上提出了四时用药加减法，如脾胃不及兼见肝病，是为肝之脾胃病，除加风药外，李东垣还在方后加减中描述到，“如春初犹寒，少加辛热之剂，以补春气之不足，为风药之佐，益智，草寇可也”，“如春天天温，只加佛耳草，款冬花”[3]，此处的春并不是指在春天这个季节就要如此加减，而是指代肝病的状态，这与《内经》的四时思维一脉相承。治疗时，还要考虑到肝病的寒热性质，药皆与证相对应。同样的，对于心之脾胃病，李东垣在方后加减中说到，“如夏月咳嗽者，加五味子，麦冬”，“如夏月，少加黄芩，黄连”[3]，此处的夏天也就是指心病的状态，如热中挟湿则可用清暑益气汤。如果是肺之脾胃病，李东垣描述为“如秋月，加槟榔，草寇，白蔻，砂仁”[3]，或者选用升阳益胃汤。肾之脾胃病描述为“如冬月咳嗽，加不去根结麻黄”[3]，也可根据情况选沉香温胃丸，神圣复气汤等。李东垣十分重视诊断的细节，加减也十分细致且客观，皆是脉证合参，明确诊断后再进行有针对性的加减，而非泛泛的谈论用药经验。
“阴火”与“火郁”的鉴别
李东垣除论述了“阴火”的理论和治法方剂外，对于“火郁”的病机阐释和治法方药也有着诸多见地，且对二者有明确的区分。诊法上，李东垣运用脉症合参的方式对“火郁”病进行明确诊断，“治男子妇人四肢发困热，肌热，筋骨间热，表热如火燎于肌肤，扪之烙手。夫四肢属脾，脾者土也，热伏地中，此病多因血虚得之也。又有胃虚，过食冷物，阳气郁遏于脾土之中，并宜服之”[3]。在李东垣看来，“火郁”的病机为血虚热伏地中或胃虚过食冷物，阳气郁遏于脾土，表现为一系列表热症。脉象上多为初得弦紧，重按洪大有力，治法上不用寒凉清热，而以“风药”为主，遵《内经》“火郁发之”之旨[10]，正如《脾胃论》所言：“如脉弦而数者，此阴气也。风药升阳以发火郁，则脉数峻退矣”[1]。代表方剂为升阳散火汤。
可以看出，“火郁”的诊断与选方用药，与“阴火”有着明显的区别，二者虽都为“火病”，但阴火为虚火，脉虽洪大，却按之无力，病机为脾胃气虚，“阴火”上乘，治法为“甘温除热；火郁为实火，脉洪大且有力，但初得弦紧，病机为寒凝火郁于中，治法为“火郁发之”。可见，二者的诊疗都是以脉诊为依托，都反映了李东垣理法兼备、脉证合参的诊疗特点。
小 结
综上所述，无论是“阴火”理论的提出，还是补中益气汤等方剂的创立，都与李东垣运用脉诊准确把握疾病病机密切相关。在充分挖掘脉理的基础上，李东垣以经典理论为依托，针对脾胃病的病机解释，治疗方药的选择与加减，总结出了极为细致的原则和标准。为后世治疗脾胃病及相关疾病提供了重要的理论和诊疗指导。
参考文献
[1] 李东垣.脾胃论[M].张年顺，校注.北京：中国中医药出版社，2007：1-2.
[2] 黄帝内经·素问[M].田代华，整理.北京：人民卫生出版社，2005：45.
[3] 李东垣.内外伤辨惑论[M].金一鸣，整理.北京：人民卫生出版社，2007：3-4.
[4] 李国祥.人迎气口脉法研究[D].北京：中国中医科学院基础理论研究所，2016.
[5] 王叔和.脉经[M].贾军，郭君双，整理.北京：人民卫生出版社，2007：5-6.
[6] 李东垣.脉诀指掌[M].沈劼，校注.北京：中国中医药出版社，2016：7-8.
[7] 秦越人.难经神农本草经[M].王国振，主编.北京：中国中医药出版社，2010：3.
[8] 李东垣.李东垣医学全书[M].张年顺，主编.北京：中国中医药出版社，2015：237.
[9] 吕光耀，周铭心.李东垣脾胃病用药组方规律分析[J].时珍国医国药，2017，18(2)：486.
[10] 李玲玲，马素亚，程丹，等.从升阳散火汤浅析李东垣的治疗思想[J].吉林中医药大学学报，2018，38(10)：1122.