球囊扩张通道脑出血内镜手术1例
作者：曹玉福 鹤岗市人民医院神外三
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本例患者使用了球囊导管扩张血肿穿刺通道后置入管状牵开器（鞘管），内镜下清除血肿，文末附有视频。厂家赠送的试用产品应用体会与大家分享，如有不当之处还望指出。
病情摘要
55岁女患，既往高血压病史10余年，服药不规律。因聊天时突发左侧肢体无力伴呕吐1小时入院。查体：BP：188/90mmHg，P：72次/分。嗜睡状态，唤醒可回答简单问话。左侧肢体刺痛不动，左侧巴彬斯基征阳性。
01. 入院时CT如下，控制血压，镇痛镇静，暂不用甘露醇，观察病情变化。
02. 多田公式计算血肿量：血肿高密度部分为26ml（π/6×2.301×5.435×4）。
03. 放大图片可见血肿内侧的低密度（蓝箭头）和略高密度（黄箭头）分别为血浆成分及未完全凝固血液（液平），这部分同样具有占位效应。
04. 入院后6小时患者浅昏迷，复查头部CT，血肿量增多。
05. 图片放大可见血肿内侧和上方低密度影（蓝箭头），并非水肿，而是血肿液性成分（手术证实）。
06. 多田公式计算血肿量：加上液性成分为43ml（π/6×6.156×3.336×4）。
发病72h内、血肿体积20～40 ml、GCS≥9分的幕上高血压脑出血患者，可应用微创手术联合或不联合溶栓药物清除血肿（II级推荐，C级证据）。
40ml以上重症脑出血患者，血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿（III级推荐，D级证据）。
72小时内的幕上出血量≥30ml，幕下出血量≥10ml者，可考虑行小骨窗血肿清除术（II级推荐，B级证据）。
微创手术
小骨窗血肿清除术
基底节出血量43ml，按照指南有手术指征，拟全麻下经额小骨窗内镜血肿清除术，之所以未选择微创引流术原因是时间偏短且血肿有扩大。
07. 根据CT片测量结果，标记头皮切口位置及穿刺路径。
08. 中线旁开3.0cm，发迹内纵形头皮切口长度5.5cm。
09. 切口下缘处颅骨钻一孔（便于留置引流管），铣下圆形骨瓣3.5cm。
10. 擎源脑造通球囊套件。
11. 球囊导管连接卡口注射器，进行冲洗、排气等操作，文末附教学视频。
12. 避开皮层血管切开皮层1.0cm并电凝止血，脑组织用球囊导管扩张，扩张前要预先测量好置入深度，按照设定好的穿刺路径扩张穿刺通道。
13. 球囊充盈后辅助置入管状牵开器。
14. 内镜下可见管状牵开器内血肿的液性成分（血浆），证实了CT片所见。
15. 内镜下用炮筒状3.5mm吸引器轻柔吸除血肿，通过侧孔调节吸引器负压，避免吸到脑组织。
16. 遇到出血责任血管（黄箭头），吸引器吸住提起，单极电凝（通过实验电凝值设定为16）碰触吸引器进行止血。
17. 血肿腔内少量渗血勿需电凝，氧化纤维素（速即纱）压迫即可止血。
18. 血肿腔置入F12硅胶引流管一根，皮层静脉保留完好。
19. 缝合硬脑膜并周边悬吊止血，缺损部分由骨膜及帽状腱膜下疏松组织（开颅时保留）进行修补。
20. 骨瓣复位后应用钛连接片固定颅骨，可吸收3-0线缝合皮下组织。
21. 术后第1天头部CT复查情况，术后1周左上肢肌力1级，左下肢肌力2级。
22. 附内镜下清除血肿视频
23. 擎源脑造通球囊使用方法教学视频
优 点
球囊长度可控，柔性牵开代替皮质造瘘。
冷切开替代热灼切开，脑损伤小。
球囊导管代替脑针进行穿刺，扩张通道时不易迷失方向。
弥补术者的技术和经验的不足，更适合初学者。
椎形管状牵开器设计合理，有手柄更便于固定及调整方向。
缺 点
试用球囊导管无刻度，插入深度需先测量好（目前已改进）。
球囊膨胀参数与盐水注入量的关系如果加进产品说明书就更好了。
价格偏贵经济欠发达地区难以推广。
小 结
对于经额基底节血肿清除术而言，头皮切口的位置基本是固定的，中线旁开大约3.0cm，发迹内的纵形直切口5～6cm。优点是平行于矢状面不易偏斜，也有选择额中回入路的，各有优缺点。血肿穿刺方向并非固定，需要进行定位血肿的颞部投影点。此患者因无数据光盘，故未应用到3D Slicer定位，而是通过CT图像进行定位，具体方法请继续关注脑出血系列专题文章。
参考文献：
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