临诊碎玉《伤寒论》第26条脉洪大在临床中的意义

从25条和26条区别脉洪大在临床中的意义

第26条.服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。(26)

提要:热盛气津两伤证治。

本条与第25条互参

第25条、服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法（2）。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一 汤⑴。

1)本条和上条合看，论述了服桂枝汤大汗出后的三种情况：一是脉变洪大而表证未变，仍当服桂枝汤。二是营卫之间有小邪不解，用桂枝二麻黄一汤微发其汗。三是邪入阳明，里热蒸腾，气阴两伤。用白虎汤加人参清热、生津、益气.三者成因虽一，证候各异，治不同法。由此可体现仲景圆机活法，“随证治之”的辨证论治精神，于临证颇有启发。

2)从太阳病服桂枝汤后，大汗出转属阳明，而见阳明热盛，气阴两伤之证，可知用桂枝汤如汗不得法，大有助热伤津之弊，从而提示临证用方后，还当谨尊法度,注意护理，否则可能导致前功尽弃。

3)本条"大烦渴不解”，突出了"口渴"一证。这就为后世用白虎加人参汤治疗中焦热盛，津气两伤，以口渴、多饮为主证的消渴病辟一蹊径。

3）脉洪大：出现这种脉象，可见桂枝汤证也可见于白虎加人参汤证。两种都可以出现大汗和脉洪大，前者无烦渴，后者有烦渴或大渴是区别两证的要点。

释义:服桂枝汤后，表邪虽去，但胃热盛，大汗出，而气津两伤。热盛故脉洪大无力，津伤故大烦渴不解。热盛宜清，气津两伤需补。本条与26条“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。”的区别，只在烦渴一证。彼为表不解内无热，此为无表证而里热盛。白虎加人参汤不限于服桂枝汤后的变证，而是热盛气津两伤之证的主方。同时指示，烦渴是鉴别表热与里热的要点。

白虎加人参汤方

知母六两.十二克 石膏一斤(碎， 绵裹).三十克 粳米六两.九克 人参三两.十五克 甘草二两（炙）.六克

上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

方义:白虎加人参汤，是治疗热盛汗出、气津两伤的主方。石膏清热，知母滋阴，二味相合则滋阴而清热。但气津两伤，非此二味所能治，必加以益气生津之品，故用人参。脾为后天之本，气血津液之源泉，故用粳米、甘草调中和胃而补虚。全方清热而不伤气,补气而不生热。证为热盛气津两伤，方用清补兼施。有斯证用斯方，有斯方用斯药，丝丝入扣，恰到好处。此方为热性病极期的常用方剂，临证灵活运用，多收良效。我们试以“科学辨证的诊断，病证结合的治疗”为原则，举大叶性肺炎为例，探讨一下此方在临床上的运用。

( 1 )肺炎初期

证:发热微恶寒,咳嗽，烦躁不安，脉浮数。系外有风热表证，内有肺热里证。

病:大叶性肺炎。

诊断:大叶性肺炎(风邪犯肺)。

治则:辛温解表，宣肺清热。

处方:麻杏石甘合银翘散加减治之，以解表、宣肺、清热、解毒。

(2 )肺炎、中毒性休克

证:高烧，神昏，舌红，口干，四肢凉(血压不升)，脉沉细。为热甚伤神，气津两伤。

病:中毒性肺炎。

诊断:中毒性肺炎(热盛气律两伤)。

治则;清郁热，补气津;宣肺定喘，清热解毒。

处方:麻杏甘石汤合自虎加人参汤治之，心阳虑者可加桂枝，以强心阳。