太阴属于里虚寒 温化寒饮是关键

第一节 太阴里虚寒 中焦是重点
一、太阴病脉证病机与治则
太阴病为里阴证。病位在里，病性属于阴（寒），病状（病理状态）属于虚。
太阴病与阳明病同为里证，太阴病为里阴证，性质里虚脏寒；阳明病为里阳证，性质里热腑实。
太阴病的证候特点就是虚寒、畏寒无热。
太阴病里证的主要证候：腹满而吐，食不下，自利益甚或溏泻不爽，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。自利不渴。或口干饮水不多，或喜热饮。胃中和腹中寒凉喜温。头晕头痛，胸闷，心悸，妇人带下清稀，舌质淡胖大边有齿痕，苔白腻或水滑；脉象沉弱，或沉弦。
太阴病的病机：里虚寒饮（湿）盛。
太阴病的治则：温里散寒化饮（温法）。
二、太阴病提纲证
太阴病提纲证为《伤寒论》第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”
这一条主要阐明了太阴病提纲及太阴病的治疗禁忌。
太阴病病变反应在三阴的最里层，为大虚大寒之证。
太阴病为里虚寒水饮盛。
阳明为腑，太阴为脏，皆是位于胸腹部的内脏。
三焦包括整个胸腹部脏器及功能，“三焦者，确有一腑，盖脏腑之外，躯壳之内，包罗诸脏，一腔之大腑也”（明·张景岳《类经·脏象类》）。
太阴病里证所反应的病位亦涵盖于三焦，重点是中焦，中焦是人身胃气的发源地，如《灵枢·营卫生会》所说：“中焦亦并胃口，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身。”
胃气立极于中焦，为脾、胃等脏腑整体运化功能所生，是平人之常气，如《素问·平人气象论》说：“平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也。”
《伤寒论》第398条曾有：“脾胃气尚弱，不能消谷”之言，说明运化精微以奉生身的功能主在脾胃之气。
《伤寒论》第280条说：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”这里脉弱是太阴病的主脉，太阴病脉弱，自下利不止，即“自利益甚”，原因在于胃气弱，不能用大黄、芍药，否则会加重胃气虚弱。
由此可见，太阴病的关键病机就是胃气虚弱，辨治太阴病分上、中、下三焦，但关键是中焦胃气。
太阴病里阳虚 衰，阴寒内盛，气血水饮与阴寒互结于下焦则腹胀满，正如《素问·异法方宜论》所说“脏寒生满病。”
寒湿水饮内停不化，浊阴上逆于上焦则呕吐。
里虚寒盛，中焦水饮不化，运化失常，则食不下。
里虚寒盛，不能气化，寒湿水饮下注则下利。
寒为阴邪，其性收引拘急，寒饮凝聚，气滞不通，故时腹自痛。
太阴病病机为里虚寒饮（湿）盛，治法当以温里散寒化饮为主。若误用下法，则加重中阳损伤，胃气愈虚，阴寒气滞不运，下焦寒湿水饮无制而上犯心胸，则引起胸下痞结而硬。所以，太阴病禁用寒下之法。
三、太阴病本证条文解析
太阴病病机为里虚寒水饮盛，其本证以中焦虚寒饮盛为主，所以，以四逆辈温阳理中为辨治关键。
《伤寒论》第277条说：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”
这一条概括了太阴病本证，也就是太阴里证的病机及治疗。
太阴里虚寒水饮（湿）盛，不能气化为津液，寒湿水饮下注则下利。
阳虚寒盛，水湿不化，寒湿为阴邪，不热不燥，不伤津液，则不渴。
三阳病的下利多有口渴，是热盛伤津之故。太阴病的下利没有口渴，原因是脏有寒。由此可以得出一个辨证要点：下利而不渴，就属于太阴病。
太阴病是里虚寒水饮盛，应当以温里化水饮的原则和方药治疗，故说“当温之，宜服四逆辈”。
四逆辈应当是以附子、干姜为主要药物的方子，包括四逆汤、通脉四逆汤、干姜附子汤、理中丸或理中汤等诸多温阳化饮的方。
太阴病为里阳虚，虚寒必有水盛，用附子、干姜正对病机。
有人认为不应包括理中汤，说理中汤中有人参，人参能生津液但无回阳之功。
实际上，《伤寒论》中凡汗、吐、下后，津液有损者，均加人参以救津液，太阴下利津液多有伤耗，理中汤不仅治疗中焦虚寒，而且也能补津液，所以，理中汤应当包括于四逆辈的范畴。
四逆辈涵盖经方很多，都可据证选用，正如张锡纯在《医学衷中参西录》所总结的那样：“陈修园曰：自利者，不因下而利也。凡利则津液下注，多见口渴，惟太阴湿土之为病不渴，至于下利者当温之，而浑言四逆辈，所包括之方原甚广。
王和安谓：温其中兼温其下宜四逆，但温其中宜理中、吴茱萸，寒结宜大建中汤。湿宜真武汤，渴者宜五苓散，不渴而滑宜赤石脂禹余粮汤。而愚则谓甘草干姜汤、干姜附子汤、茯苓四逆汤诸方，皆可因证选用也”。
四、医案解析
（19）.泄泻（慢性腹泻）
焦某某，女，70岁。2013年7月16日初诊。
主诉：腹泻伴乏力2年余，加重3个月。
病史：2年前，患者不明原因而腹泻，每天大便3～4次，稀溏便，量多，自此一直持续发病。近3个月来，因生气而腹泻加重，每天大便5～7次，泻前肠鸣腹胀难受，腹中气体多。吃饭难以消化，食后即感胃中撑胀满闷难受，一直消瘦。曾去多家医院检查，排除了甲亢，糖尿病等，诊为慢性腹泻。为治疗该病，听到哪儿治得好就去哪儿，到处求医，常服西药，也服过100多剂汤药，疗效不明显。因长期治疗效果不好，患者心烦焦虑异常。听人介绍前来求治。
刻诊：精神差，乏力，腹泻，每天大便5～7次，稀溏便。泻前腹部胀满肠鸣，自感气体在腹中乱窜，频频矢气。腰腹部发凉，膈气频频，口苦，口干不渴，无恶心呕吐，无恶寒发热，纳差，消化功能差，心烦焦虑，舌淡，舌体胖大边有齿痕，苔黄滑腻，脉细，寸关弦尺沉。
六经脉证解析：精神差，乏力，腹泻，腹胀满肠鸣，纳差，消化功能差，食后胃中胀满，舌淡，舌体胖大边有齿痕，苔白滑，脉细，寸关弦尺沉。为太阴病，中焦失运，水饮内停，下趋于肠道。
口苦，口干，肠鸣，心烦焦虑，苔黄滑腻，脉弦。为阳明病，阳明湿热，气机逆乱。
六经辨证：厥阴病。
病机：胃中不和，中焦失运，水热互结于肠道，气机升降失常。
治疗：生姜泻心汤合诃黎勒散加味：旱半夏30g，干姜10g，生姜30g，黄连5g，黄芩15g，白人参15g，炙甘草15g，煨诃子20g，茯苓30g，红枣8枚（掰开）。6剂，日1剂，水煎分3次服。
二诊：患者说，你的药中，吃了后腹部已经不恁胀了，腹泻也减轻了。效不更方，上方调整剂量又服5剂：旱半夏30g，干姜18g，黄连6g，黄芩18g，白人参18g，炙甘草30g，煨诃子30g，茯苓30g，红枣8枚（掰开）。6剂，日1剂，水煎分3次服。
三诊：患者说，我在哪儿吃药都没有你开的药有效，现在已经知道饿了，想吃饭了，就是腹部还胀满发凉，还腹泻，但每天只有1～2次。舌淡，舌体胖大边有齿痕，苔白滑，脉沉弦。