13万改判41万！医院的告知义务该如何履行？
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案情简介
患者之母周某秀以“停经38W＋6，阴道见红30分钟”之主诉入住甲医院待产。经检查初步诊断：G4P2G38＋6WROA宫内单活胎；巨大儿；羊水过多。入院当日周某秀于会阴侧剪下肩难产，阴道助产娩出一成熟活女婴（即患者），产后诊断：1、G4P2G38＋6WROA助产一成熟女婴；2、新生儿重度窒息；3、巨大胎儿；4、脐带绕颈一周。患者母亲产后3天出院。患者因出生时窒息，复苏后呼吸急促1小时转至乙医院儿科住院诊治，入院诊断：新生儿窒息；巨大儿；臂丛神经损伤。先后在该院住院治疗三次，共计59天，并在丙医院全麻下行左侧臂丛神经探查手术。
告知情况：1、《产科特殊病情交代》，下方空白处留有“已知情，要求阴道分娩”字迹。上述病情交代左下角“被委托人签名”处有患者父亲签字， “与产妇关系”处注明“夫妻”。2、《阴道分娩知情同意书阴道分娩并发症》下方的空白处，留有“已知情，要求阴道分娩”字样，有患者父亲签字。3、《阴道分娩知情同意书潜在风险和对策》内容下方的空白处亦留有“已知情，要求阴道分娩”字样，有患者父亲签字。
鉴定情况：1、笔迹鉴定。患者对《医院谈话记录》中“了解病情，拒绝手术，坚决要求顺产”笔迹是否为患者母亲所写存疑。鉴定意见为上述谈话记录中笔迹与委托人指定的患者母亲笔迹样本不是同一人书写。2、伤残鉴定。患者左臂丛神经损伤致左上肢瘫为六级伤残。3、医疗事故技术鉴定。（1）孕妇未经正规产检，至医方急诊时已先兆临产，短时间开始临产，医方在检查后考虑有巨大儿，高龄孕妇，羊水过多等高危因素，医方对孕妇的诊断正确，已履行风险知情告知义务；在患方坚持阴道分娩时，医方对孕产妇和新生儿的处置过程，符合产科处理常规和新生儿窒息复苏原则。（2）患儿出生时发生左臂丛神经损伤，属于“肩难产”的并发症之一，与医方的医疗行为之间无因果关系。（3）医方在对孕妇的诊疗过程中存在以下医疗不足：与患方沟通不足。尤其在患方多次要求行阴道分娩时，应向患方详细、耐心地解释说明剖宫产的必要性，以取得患方的理解与配合。鉴定结论：本医案不构成医疗事故。
一审判决：原审法院认为，甲医院提交的病历材料已告知阴道分娩的风险及并发症，并有患者父亲签署“已知情，要求阴道分娩”字样，患者母亲对于坚持阴道分娩的后果应该知情。患者因产程中发生肩难产，并致臂丛神经损伤的后果，根据医疗事故鉴定意见，在目前的医疗条件下，尚无法预测或完全避免肩难产的发生，患者的损害后果系肩难产的并发症之一，与医方的医疗行为无因果关系。但是，甲医院对于病历、病案的书写、签名行为存在缺陷，其虽然并没有完全影响到医疗过错的鉴定，但在客观上也会产生一定的影响，对此甲医院应承担相应的责任。综合确定甲医院承担25％的责任，患者以《医疗事故处理条例》作为本案各项诉讼请求的法律依据系适用法律错误，应予以调整，共计判决赔偿款项13万元。
患者不服，提出上诉。认为在患者出生前，主治医师根本没有预知胎儿为“巨大儿”更没向患方家属交待胎儿是“巨大儿”，而且伪造《医院谈话记录》，侵犯了孕妇的知情同意权和医疗选择权。申请对本案再次鉴定，进行医疗过错鉴定。
法律简析
“知情同意”是指医生在对患者实施医疗行为时，应该就医疗处理方案，医疗风险以及其他可以考虑采取的措施向患者作出详细的说明，并在此基础上得到患者的同意。详言之，患者知情同意权包括两项权利，即患者知情权和患者同意权，是患者在医疗机构接受诊断和治疗的过程中可以要求了解所有必要的相关信息的权利。
《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术，或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。《侵权责任法》第五十五条亦有相同的规定，并且该条明确规定医务人员未尽到上述义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。由此可见，享有知情同意权的主体首先是患者本人，医务人员首先应当向患者本人告知病情和医疗措施，需要实施手术必须由患者本人书面同意。本案患者母亲入住医方待产时，并非处于法律规定的昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等无法签字的情形，甲医院未要求患者母亲签字，而是由患者父亲在相关《知情同意书》《特殊病情交代》上签字，存在告知不规范的情形。特别是甲医院《医院谈话记录》中“了解病情，拒绝手术，坚决要求顺产”的书写字迹，经鉴定并非患者母亲本人所写，这明显存在伪造病历资料的嫌疑，已经严重影响了法官的自由心证。
本案二审法院认为：关于主治医师并未提及患者母亲所怀的是巨大儿，从而未考虑实施剖宫产的问题，经核对甲医院的超声医学影像报告单，该报告确未提及巨大儿的情况。由于“巨大儿”是导致肩难产的一个关键因素，因此甲医院漏诊“巨大儿”之行为，与患者的损害结构之间存在直接的因果关系。患者父亲虽签字同意“顺产”，但这是因甲医院未能提供剖宫产的替代方案及履行相关的医疗告知义务所致，且甲医院存在伪造病历资料的情形，综合认定甲医院在实施诊疗行为过程中存在过错。《医疗事故技术鉴定书》认为医院无过错，很大程度是依据了患者母亲及家属签名的《阴道分娩知情同意书》及《医院谈话记录》。现已证明患者母亲“坚决要求顺产”的签名是伪造的，说明《医疗事故技术鉴定书》的鉴定意见不足采信。患者所受的损害与甲医院采取措施不当有直接关系，甲医院应承担主要责任。结合本案实际情况及甲医院的过错程度，确定由甲医院对陈某的损害后果承担80%的责任，改判共计支付赔偿款项41万元。
据医法汇医事法律团队《2018年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》分析显示，医方因未尽告知义务而败诉的案件数量高达952件，占比42%，与2017年相比增长了近20%，已成为致医方败诉的第一大因素。究其原因，一方面与患者的法律意识提升有关，患者对自身知情同意权的维护意识越来越强；另一方面，医疗机构对患者及其家属履行告知义务的主要证据即为病历材料，而病历材料记录不完整、书写不规范会直接影响法院对医疗机构告知义务履行情况的判定，且目前医疗机构对患者及其家属的告知多为形式上的告知，不注重告知义务的全面履行，这也使医疗机构更容易被认定存在未尽告知义务的过错。本文旨在给医疗机构管理人员及医务人员提个醒，要按照相关法律法规及诊疗规范的规定，严格履行告知义务，规范书写病历材料，尽量避免医疗纠纷的发生。
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