老年人降压:是不能降?还是你觉得不能降?

隔壁老王,70岁,天天看娃、买菜、遛狗。这天他测血压为146/83 mmHg,找你咨询是否需要用降压药,你将如何答复?你认为这个水平的血压对他来讲是否可以接受?如果降低一些对他有没有好处?你会否给他开一点降压药让他长期吃?

假如你的回答是不开药,你说他不用吃药,他的血压可以接受,不用降了。好吧,咱俩没什么可说的了。再见。

假如你说他的血压需要降低一些,需要吃降压药。那好,咱俩商量一下,你想把他的收缩压降到135 mmHg还是127 mmHg?如果你回答是127 mmHg,那好,咱们继续做朋友。如果你的回答是135 mmHg,我可能会绷着脸告诉你,如果你给他把血压降到127 mmHg,过三年多可以使他发生卒中和急性冠脉事件的风险降低33%,使急性心衰风险降低73%,你信吗?

你应该相信,因为这是以我国人群为基础的STEP研究所证实的结论。

多年以来,我们一直觉得老年人的血压不应该降得太低,因为早在一百多年前Cunningham老前辈就说过“虽然高血压可能对某些器官产生危害,但人体是一个有机的整体,血压升高可能是机体的一种代偿性反应,降低血压可能对肾脏产生不良影响”“血压之所以升高,是因为人体需要更高水平的血压。我们既不应降低血压,也不应试图阻止血压的代偿性升高”。但是,一个世纪过去了,我们还应该继续秉持这种观点吗?

如果在2015年之前,你说老年人血压应该高一些、老年人降压应该谨慎一些、老年人血压控制应该宽松一些,那是可以理解的,因为我们缺乏老年人强化降压更多获益的临床研究证据。在当时背景下,“小心不会犯大错”,谨慎一点没坏处。但是2015年SPRINT研究结果公布之后,我们就应该重新思考这种理念了。先说说以下几件事儿吧:

2015年:SPRINT研究证实,与以收缩压<140 mmHg的常规降压治疗组相比,以收缩压<120 mmHg为目标的强化降压治疗组患者获益显著。预设的≥75岁亚组分析显示,老年人接受强化降压治疗获益幅度更大。

2020年:BPLTTC荟萃分析表明,无论是否合并心血管疾病,无论收缩压低于120 mmHg(不低于115 mmHg)还是高于170 mmHg,只要将收缩压降低5 mmHg,不良心血管事件风险均可降低约10%(原文参见:Lancet. 2021; 397(10285): 1625)。

2021年:BPLTTC又发表另一篇分析结果,表明不同年龄的高血压患者降压获益幅度并无差异,甚至老年人积极降压治疗获益更多(原文参见:DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01921-8)。

2021年:STEP研究结果显示:与常规血压控制目标(<150 mmHg)相比,更为严格的血压控制(<130 mmHg)可以更为显著的降低60-80岁高血压患者不良心血管事件的发生率。

看到这些结果,你还会觉得老年人血压应该高一些吗?你还会认为老年人血压不能控制太严格吗?你还会说隔壁老王血压146/83 mmHg可以不用治疗吗?用药把老王的血压降到130 mmHg以下,他还能带很多年孩子、买很多年菜、遛很多年狗!

很多情况下,不是老年人的血压不用降或者不能降,而是你觉得不用降或者不能降。Cunningham老前辈的观点依然在我们心中留存着很深刻的印记。

先声明一下,不要跟我抬杠:我说的是隔壁老王,天天带孩子、买菜、遛狗的老王,不是同为70岁、但身体衰弱、走路都喘、很少下楼的老李。如果老李的血压是146/83 mmHg,也许真的不用管了,因为他可能根本不能耐受降压治疗。

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