颈内动脉分段法的历史演变（上）
关于颈内动脉（ICA）分段法，这又是个老生常谈的话题，上周科室的一则病例讨论再次勾起了我对这个话题的兴趣。然而细细想来，Fisher的逆血流5段法的分段标准是什么，所谓的虹吸段（carotid siphon）又是哪段，Bouthillier的顺血流7段法何以能载入史册，他们所在团队（Cincinnati的Keller JT）为何近年来又频发相关文章，是否会在内镜时代被Kassam的“road map”分段法取代，最新的充满争议的8段法又多了哪段？带着这些问题，回顾了这个领域的相关文献，不禁感叹，一根血管的分段法演变，涉及了介入、动脉瘤夹闭、显微颅底外科、内镜颅底外科这些神外的支柱领域，活生生一部现代神经外科发展史。这里就从解剖的角度，简要汇总并分析一下主要的几个分段法的来龙去脉和它们之间的联系与差异。
本篇先讨论血管内介入和显微镜下经颅相关的分段法。内镜下经鼻的内容见下篇。
一、起源——基于DSA的形态学
1938年，德国学者Fisher E，在他的经典之作中首次创立了包括ICA、ACA和MCA在内的颅内动脉分段体系，以数字序号标记，以它们的分叉部作为三者分段的起点，依据的是DSA血管的走行和分支特点。文章的本意其实是讨论肿瘤压迫引起的颅内血管形态的变化，但无心插柳柳成荫，从此，ICA的Fisher逆血流5段法统领了神外大约半个世纪，甚至至今仍是很多老一辈医师习惯的分段法（一般是Fukushima对其进行的改良版，见下文）。
然而，由于原始文献过于古老且非英语，我们对Fisher分段法的认识，大多都是通过后人的文献或书籍图谱而来的，深究过这一问题的人就不难发现，这些描述普遍不够精确，且存在很大的不一致性，尤其在C5-C3的分段上。原始文献找不到，那就只能从企图颠覆它的后来者（Bouthillier法的原始文献）找答案了。见下图摘录到的Fisher分段法的原版图片，文字是Bouthillier对Fisher法C5-C3的描述。结合图中模糊可见的数字标注，可以了解Fisher分段法的大致界限：
C5：从lateral loop到medial loop之间上升走行的一段（Dolenc提出的ICA的四个loop详见《庖丁解牛（下篇）》）。对应于Bouthillier（见下文）的破裂孔段（C3）远段（垂直部）+海绵窦段（C4）的近段（垂直部）。因此，Fisher分段法不涉及岩骨段和颈段的ICA。
C4：C5和C3之间水平走行的一段，从medial loop到anterior loop，基本对应Bouthillier的海绵窦段（C4）的远段。
C3：这一段的准确界限始终没有明确，基本对应Bouthillier的床突段（C5），但当时只是基于DSA上血管呈现前曲这一形态特点，故称为“膝部（Knee）”。后来其他一些早期的根据解剖的分段法里却又消失（Gibo法，见下文），直至对硬膜环的深入研究，才又正式独立出现。
C2：从眼动脉（OA）发出处到后交通动脉（PCom）发出处，基本对应Bouthillier的眼段（C6）（略有不同，见下文）。
C1：从PCom到分叉处，对应Bouthillier的交通段（C7）。
由此可见，Fisher法的分段依据是动脉形态和分支情况。下图是其他文献中对Fisher法的准确标注：
此系列DSA图片引自文献Shapiro M, Becske T, Riina HA, et al. Toward an endovascular internal carotid artery classification system. AJNR Am J Neuroradiol. 2014;35(2):230-236.
现在再来看一些其他图谱，可以明显发现他们的错误，它们都错误地扩大了C5和C4的范围，学习中需要注意，见下图：
二、进化——经颅显微解剖的新发现和动脉瘤夹闭手术的新需求
上世纪60年代起，显微神经外科在Yasargil教授等诸多大师的引领下蓬勃发展，Rhoton教授开创的显微神经解剖，为前者的发展提供基石。1981年，Rhoton团队的Gibo H，提出了基于解剖学的顺血流ICA四分段法，史称Gibo分段法，见下图：
具体分段标准见上图贴出的原文叙述。几个注意点：
1、此文的标题是“Microsurgical anatomy of the supraclinoid portion of the internal carotid artery”，关注的重点是“床突上段（C4）”，因此对C1-C3的界限描述并不精确。例如，C2-C3的分界是ICA进入海绵窦之处，C3-C4的分界是海绵窦顶壁的硬膜；那么，海绵窦的上下界到底在哪里，顶壁硬膜究竟是远环还是近环，这些问题受限于当时对海绵窦显微解剖认识的不充分而规避了。
2、该分段法与Fisher法最大的区别在于顺血流走向，因此更符合解剖学和生理学。
3、该分段法对“床突上段”进一步细分了三段，都是以重要分支血管为界限；原文的重点是关注了该区域的细小穿支血管情况，是鞍上显微手术的解剖基础。
上图是DSA上的Gibo分段实例
虽然随着解剖学的进一步深入，Gibo分段法的应用价值逐渐减弱，但其对后人带来的启发还是深远的。Rhoton教授的《颅脑解剖与手术入路》教科书中还是采用了这套自家的分段法，连图片都未变动，足见其经典。
上世纪80年代，围绕海绵窦区域的显微解剖和手术达到了空前繁荣（详见《庖丁解牛（下篇）》），神经外科历史上的很多“第一次”诞生在这个区域，例如Perneczky第一次准确定义硬膜环，Hakuba第一次切开脑膜眶韧带MOB，Sugita第一次命名carotid cave动脉瘤，Dolenc第一次硬膜外磨除前床突ACP。这些解剖的新发现和手术的新需求，催生了一批新的ICA分段法，其中不乏近乎完美的经典之作。
1993年（会议交流记载），Fukushima教授将当时成熟的颅底解剖理念与经典的Fisher分段法相结合，提出了准确性和实用性大大提升的“modified Fisher's classification”，也就是上文提到的至今在老一辈神外人心中根深蒂固的分段法。见下图：
具体分段详见上图标注，相对原始版改进之处包括：
1、将C2的近端从眼动脉改为远环（Perneczky环），规避了动脉分叉变异带来的不确定性（眼动脉可能发自于远环以下的硬膜间间隙，直接穿眶上裂进入眶内的硬膜间间隙）；
2、将C3的上下界准确定义为远环和近环（所谓“虹吸段”，见下文）；
3、将C4的近端明确定义为脑膜垂体干（MHT）；
4、将C5的近端明确定义为三叉神经V3的后缘，在经颅手术中更有实用性；
5、增加了岩骨段C6（后期进一步添加了颈段C7）。
1996年，俄亥俄州辛辛那提Mayfield神经研究所的Keller JT和van Loveren HR著名双子星团队在Neurosurgery上发表了载入史册的“Segments of the Internal Carotid Artery: A New Classification”一文，提出的ICA新分段法以第一作者的名字命名为Bouthillier七段法（一篇论文即功成名就……）。由于所用的解剖原理极其严谨，这一顺血流的分段法至今仍是经颅显微神外领域最为经典和通用的体系。见下图：
具体分段标准及意义如下：
C1（Cervical segment，颈段）：近端为颈总动脉分叉部，远端为岩骨底面颈动脉管入口；
C2（Petrous segment，岩骨段）：远端为破裂孔颅底面的后外侧缘所在垂直面（与底面垂直，也恰与颈动脉管长轴垂直）；由此规避了颅底内面观上颈动脉管上壁缺损变异的问题；
C3（Lacerum segment，破裂孔段）：远端为岩舌韧带（PLL）的上缘；此段的单独提出在当时看来也许是多此一举的，因为当时的颅底外科很少能涉及破裂孔区域，但作者为在随后发表于1999年Neurosurgery的一篇“The enigmatic（谜一般的） foramen lacerum”文献中进一步深入分析了破裂孔的解剖和此段的意义，其中对翼管神经（VN）与此段ICA关系的描述，冥冥之中预示了将近10年后扩大内镜经鼻经翼突入路的出现，确实高瞻远睹。作者认为，破裂孔的“孔”仅限于颅底面已被纤维软骨膜性组织封闭的开口，而ICA实际穿行在此开口的上方，因此建议称这一区域为“lacerum portion of the carotid canal”。另外，此段将PLL上缘作为远端终点（作为海绵窦段ICA的起点），也体现了当时对海绵窦、鞍旁间隙膜性解剖和真正下界的深入认识（目前又出现争议，见下篇）。
C4（Cavernous segment，海绵窦段）：远端为近环；
C5（Clinoid segment，床突段）：远端为远环；（关于C4-C5、近环远环的理解，详见《庖丁解牛番外篇：视柱的面面观》）
C6（Ophthalmic segment，眼段）：远端为PCom起始部的近端；
C7（Communicating segment，后交通段）：远端为ICA分叉处。
上图是DSA上的Bouthillier分段实例
树大自然招风，在上述“破裂孔”一文的评论中，Sekhar教授已经表达了不同的看法，2005年，其团队果然也提出了一套分段法，共5段，顺血流，见下图：
该分段法与Bouthillier法的区别在于：
1、将破裂孔段和岩骨段合并，统称岩骨段（C2）；
2、将眼段和后交通段合并，统称脑池段（C5）。
由于创新有限，此分段法的知名度就小得多了。但原文中对这5段的膜性解剖的描述个人认为还是非常清晰准确的：
C1 Cervical segment：extradural and extracranial；
C2 Petrous segment：extradural and intraosseous；
C3 Cavernous segment：interdural and intracavernous；
C4 Clinoidal segment：interdural and paracavernous（不同于以往说的硬膜外和海绵窦外，同本人《庖丁解牛》系列的个人观点）；另外，作者认为颈动脉窝carotid cave属于此段，是此段唯一的intradural结构；
C5 Cisternal segment：intradural and intracisternal
上图是DSA上的Ziyal分段实例
这里简单讨论一下分段法中一个令人困扰的词——“虹吸段（carotid siphon）”以及背后的临床问题。
”分段专业户“Keller JT团队针对这个词汇在2014年Would Neurosurgery上发文进行了讨论，深挖了原始文献（Moniz发表于1933年的柳叶刀，见下图），发现创立该词的作者本人至始至终就没给出确切的界限定义，而此后几十年来各种引用该词的文章也是差异甚多。因此建议在现代神经外科应弃用这一词汇。
但是问题在于，既然大家都觉得这个词模糊不清，也在这几十年里不断有明确的分段法提出，为何还会使用这个词呢？个人认为，这很大归因于这个区域的动脉瘤，由于硬膜环的存在，使得这个区域的动脉瘤问题特别复杂纠结。
上表摘自Keller JT团队2000年发表于Neurosurgery的经典文献“Microsurgical anatomic features and nomenclature of the paraclinoid region”，上图摘自该区域动脉瘤大师Day AL在Youmans神经外科学（连续第6、第7版）上的经典章节，此区域动脉瘤的复杂程度不言而喻。面临的临床核心问题是：位于床突旁（paraclinoid）的动脉瘤，究竟与硬膜环什么关系，如果尚未破裂，那么一旦破裂是否会造成蛛血危及生命，是否具备积极手术的指征，如果夹闭手术又是需要什么方式？
其中尤其让人纠结的类型就是所谓的carotid cave动脉瘤，瘤颈已出远环，破裂将造成蛛血；但又位于远环水平以下，手术受限于ACP和硬膜环。对于它的解剖和夹闭方法，Rhoton教授已经有了很明确的阐述，见下图（具体理解参见《庖丁解牛（中篇）》）：
为解决上述难题，很多研究试图通过各种影像学技术在术前对动脉瘤和硬膜环的关系作出准确评估，但van Loveren HR团队认为至今没有终极有效的金标准，最终建议对于C4-C6（Bouthillier分段法）的动脉瘤，统称为“junctional ICA动脉瘤”，并戏谑为脑血管领域里的“薛定谔的猫”，见下图：
然而，这个问题在介入领域倒可能没那么纠结了。血管内治疗规避了该区域血管外的复杂解剖，确实体现了巨大的优势。因为个人从未涉及介入血管外科领域，无法对其探讨。但初步检索该领域文献，也发现有适合介入的ICA分段法提出，见下图：
这是2014年纽约大学团队提出的分段法，将Bouthillier分段法中介入手术特征相似的床突段（C5）、眼段（C6）合并为paraophthalmic（眼动脉旁段），而将特点不同的后交通段和脉络膜前动脉段单独划分，考虑的也许就是介入手术中血管的形态和穿支动脉的保护。
另外，还有一种完全基于ICA胚胎发育学的分段法，对于血管外科领域可能有所帮助，个人尚未深入学习，在此仅贴出相关文献和图片：
在内镜颅底时代开启之前，上述分段法的演变，折射了传统神经外科包括介入和经颅显微外科的历史发展。ICA分段法的提出，目的在于学术交流的同一规范。我们学习这些分段法，重在理解其内蕴含的解剖学原理和临床应用价值和方法。Fisher分段法（原始版和Fukushima改良版）、Bouthillier分段法，个人认为是传统神经外科领域最为重要的分段体系，我们每一名神经外科医师，无论从事什么专业，都应该深刻理解。
下篇，将探讨近年来不断涌现的内镜经鼻入路相关的ICA分段体系，并将与传统分段法进行对比，从中参悟颅底解剖的新认识。
参考文献：
1、Fischer E: The positional errors of theanterior cerebralartery in the vascular image [in German].ZentralblNeurochir3:300-313, 1938.
2、Gibo H, Lenkey C, Rhoton AL, Jr. Microsurgical anatomy of the supraclinoid portion of the internal carotid artery. Journal of neurosurgery. 1981;55(4):560-574.
3、Day JD, Feng DX, Fukushima T. Tumors Involving the Cavernous Sinus. In: Quinones-Hinojosa A, ed. Schmidek & Sweet operative neurosurgical techniques : indications, methods, and results. Vol 1. 6 ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2012:451-467.
4、Bouthillier A, van Loveren HR, Keller JT. Segments of the internal carotid artery: a new classification. Neurosurgery. 1996;38(3):425-432; discussion 432-423.
5、Tauber M, van Loveren HR, Jallo G, Romano A, Keller JT. The enigmatic foramen lacerum. Neurosurgery. 1999;44(2):386-391; discussion 391-383.
6、Ziyal IM, Ozgen T, Sekhar LN, Ozcan OE, Cekirge S. Proposed classification of segments of the internal carotid artery: anatomical study with angiographical interpretation. Neurologia medico-chirurgica. 2005;45(4):184-190; discussion 190-181.
7、Sanders-Taylor C, Kurbanov A, Cebula H, Leach JL, Zuccarello M, Keller JT. The carotid siphon: a historic radiographic sign, not an anatomic classification. World neurosurgery. 2014;82(3-4):423-427.
8、Kim JM, Romano A, Sanan A, van Loveren HR, Keller JT. Microsurgical anatomic features and nomenclature of the paraclinoid region. Neurosurgery. 2000;46(3):670-680; discussion 680-672.
9、Turkmani AH, Day AL. Microsurgery of Paraclinoid Aneurysms. In: Youmans and Winn Neurological Surgery. 7 ed.2017:3298-3306.
10、Joo W, Funaki T, Yoshioka F, Rhoton AL, Jr. Microsurgical anatomy of the carotid cave. Neurosurgery. 2012;70(2 Suppl Operative):300-311; discussion 311-302.
11、Carlson AP, Loveren HR, Youssef AS, Agazzi S. Junctional Internal Carotid Artery Aneurysms: The Schrodinger's Cat of Vascular Neurosurgery. Journal of neurological surgery Part B, Skull base. 2015;76(2):150-156.
12、Shapiro M, Becske T, Riina HA, et al. Toward an endovascular internal carotid artery classification system. AJNR Am J Neuroradiol. 2014;35(2):230-236.
13、Lasjaunias P, Santoyo-Vazquez A. Segmental agenesis of the internal carotid artery: angiographic aspects with embryological discussion. Anat Clin. 1984;6(2):133-141.