肿瘤病例主要诊断及主要手术选择规则解析系列（一）

随着人口老龄化加剧，肿瘤的发病率逐年增加，肿瘤相关病例所占的比重也越来越大。对肿瘤病例进行正确编码，选择正确的主要诊断、主要手术进行病案上传就显得越发重要，直接关系到病例DRG入组的正确性，进而影响到医保基金的拨付和各级医院的切身利益。

肿瘤病例主要诊断的选择除了遵循主要诊断上传的一般规律之外，还有一些独特的规则。掌握这些规则对于医务人员及编码人员来说还是很有必要的。这里讨论能够选择恶性肿瘤作为主要诊断的几种情况：

规则一

规则一：当住院治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。这条规则的含义是只有患者入院的直接原因是治疗恶性肿瘤的，才有可能把恶性肿瘤作为主要诊断，而尽管患者患有恶性肿瘤但入院目的是诊疗其他疾病的，需要选择相应的其他疾病作为主要诊断，而非恶性肿瘤。

例：患者男性，61岁，一周前行肠镜检查确诊“结肠癌”，尚未行特殊治疗，现主因

“胸痛、胸闷”6小时入院，查心电图、心肌酶谱等诊断急性心肌梗死，给予溶栓、抗血小板、抗凝等治疗，同时给予抗肿瘤中药等治疗，一周后出院。

分析：本例病例的主要诊断应该选择入院的直接原因“I21.900 急性心肌梗死”，另外住院期间同时给予抗肿瘤中药治疗，可以将 “C18.900结肠恶性肿瘤”作为次要诊断进行上传。而上述病例中患者如果是因为“结肠癌”入院，进行相关检查与检验、并给抗肿瘤中药等治疗，住院期间出现心肌梗死，又针对心肌梗死仅行内科药物治疗，可以评估整个住院期间总体资源消耗情况，根据具体情况，选择“结肠恶性肿瘤”或者“急性心肌梗死”作为主要诊断。

规则二

规则二：当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），即使做了术前和/或术后放疗或化疗时，也应选择恶性肿瘤为主要诊断。

例：患者女性，67岁，主因“上腹部不适1月余，外院胃镜及病理提示食管胃结合部癌”入院，入院后完善检查，诊断“食管胃结合部癌”明确，临床分期T3N1M0，先行新辅助同步放化疗，后行全胃切除术，术后恢复后出院。

分析：本例病例针对恶性肿瘤进行了放疗、化疗及外科根治性手术，因为资源消耗最大、对身体创伤最大、治疗效果最明显的是外科手术，因此需要选择恶性肿瘤，即“C16.002 食管胃连接处恶性肿瘤”作为主要诊断,而住院期间行术前放疗及术前化疗，可以将“Z51.001 恶性肿瘤术前放射治疗”及“ Z51.101 手术前恶性肿瘤化学治疗”作为次要诊断进行上传。

规则三

规则三：即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了明确肿瘤诊断（如恶性程度、肿瘤范围），或是为了确诊肿瘤进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。

例：患者男性，67岁，主因“肛门坠涨、间断便血2个月”就诊，行肠镜及活检病理、腹盆CT、胸片等检查，诊断为直肠腺癌，临床分期cT4aN1M0，因疾病分期较晚，先行放疗联合XELOX方案化疗，治疗一周期后出院。

分析：本例中患者住院期间虽然做了放疗及化学治疗，但患者为首次确诊肿瘤病例，此次入院的目的是确诊疾病性质及评估疾病范围，因此应上传“C20.x00 直肠恶性肿瘤”作为主要诊断，同时上传“Z51.003恶性肿瘤放射治疗”或“Z51.001 恶性肿瘤术前放射治疗”以及“Z51.200x008 化学治疗”或“Z51.101 手术前恶性肿瘤化学治疗”作为次要诊断。