【国外指南解读】国际牙外伤学会牙外伤治疗指南（2020版）解读
作者：秦满
作者单位：北京大学口腔医学院·口腔医院儿童口腔科 国家口腔医学中心 国家口腔疾病临床医学研究中心 口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室 口腔数字医学北京市重点实验室
引用本文：秦满. 国际牙外伤学会牙外伤治疗指南（2020版）解读[J]. 中华口腔医学杂志, 2021, 56(9): 833-839. DOI: 10.3760/cma.j.cn112144-20210726-00340.
此部分介绍了2020版IADT牙外伤诊疗指南的背景资料和核心共识，对牙外伤诊治的共性特点进行了概述［8］。
1.乳牙外伤诊治中的特殊注意事项：严重的乳牙外伤和（或）牙槽骨损伤往往导致继承恒牙畸形、阻生和迟萌，诊治时需特别注意受伤乳牙根尖与继承恒牙胚的关系。儿童的发育程度、应对紧急情况的耐受能力、外伤牙距替换的时间和咬合关系都是影响疗效的重要因素，如果合并多发性损伤也会影响牙外伤的预后。
2.年轻恒牙与成熟恒牙的牙髓处理：无论年轻恒牙或成熟恒牙，外伤后均应尽量保留活髓。尤其年轻恒牙冠折露髓、脱位性损伤或根折时，牙髓都具有较强的修复能力。年轻恒牙外伤首选的治疗方案是尽量保存活髓，以确保牙根继续发育。
3.恒牙全脱出的处理：强调在事发地对全脱出牙进行即刻处理。全脱出牙治疗方法的选择和预后，在很大程度上取决于牙周膜细胞损伤状况和根尖孔发育程度。
4.患者及家长须知：强调应指导患者和患儿家长如何更好地护理外伤牙，预防对外伤牙的进一步伤害。如：使用抗菌剂（0.12%复方氯己定）含漱1~2周；对于幼儿可用棉签蘸氯己定漱口水清洁外伤牙。外伤牙是否可获得最佳愈合，有赖于患者的依从性、是否可以遵医嘱定期复诊和保持良好的口腔卫生。
5.随访复诊和检查：牙外伤的主要并发症包括牙髓感染和坏死、根管闭锁、多种类型的牙根吸收、牙龈缘退缩和牙槽嵴顶吸收等，应早期发现和处理并发症以改善预后。牙外伤治疗后必须随访复查，复查中除询问患者的体征和症状外，应进行临床检查、影像学检查以及牙髓活力测试。建议为外伤患者拍摄临床照片并记录于病历。牙外伤复查间隔因损伤类型不同而有所差别（表1，2），一般建议4周、3个月、6个月及1年，以后每年定期复查。单纯的简单冠折可复查至1年，其余更严重的损伤，特别是复合型牙外伤，应复查至5年以上。
牙齿折断包括：釉质裂纹（enamel infraction）、釉质折断（enamel fracture）、釉质-牙本质折断（enamel-dentin fracture）、冠折露髓（complicated crown fracture with pulp exposure）、简单冠根折（uncomplicated crown-root fracture）、复杂冠根折（complicated crown-root fracture with pulp exposure）和根折（root fracture）。
脱位性损伤（luxation）包括：牙齿震荡（concussion）、亚脱位（subluxation）、部分脱出（extrusive luxation）、侧方移位（lateral luxation）和挫入（intrusive luxation）。
在牙外伤诊治中突出强调了合并损伤的危害，一颗牙如果同时发生两种不同类型的损伤往往比单一类型损伤的预后更差。研究表明折断同时伴有脱位性损伤，发生牙髓坏死的风险将显著增高，其预后更差［9-10］。
（一）关于牙外伤的检查
牙外伤诊断对治疗方案选择和预后评估非常重要，应对患者进行全面检查，包括采集完整外伤史、现场急救情况及可能存在的既往外伤史。
1.口腔检查：全面检查外伤牙的完整性、位置和松动度，牙龈、牙槽骨和软组织的损伤。建议拍摄口腔临床照片作为外伤的初始记录和随访复查时的基线资料，可用于监测软组织愈合，观察是否发生牙冠变色，挫入牙的再萌出进展，以及固连牙的位置变化速度等。同时，为避免漏诊，应注意以下几点：①应包括所有外伤牙，不能遗漏，检查范围应至正常邻牙；②同一颗牙应包括牙体硬组织和（或）牙周组织损伤方面的检查，如发现叩痛或压痛，应评估是否伴有脱位性损伤或根折。
2.牙髓状态评估：牙髓敏感性测试反映的是牙髓神经感觉，而不是血流情况［11］。在外伤后常出现暂时性牙髓感觉丧失（特别是脱位性损伤后），所以牙髓敏感性测试无反应并不一定是牙髓坏死［12］。尽管如此，临床上在初诊和每次随访中进行牙髓敏感性测试，对于检测牙髓状态的变化还是很有意义的。
3.影像学检查：应根据牙外伤的具体情况选择拍摄不同类型的X线片，并平衡考虑患者电离辐射暴露问题。为与随访时影像学检查进行对比，拍摄时建议使用胶片架。有时根折和牙槽骨骨折可能没有临床症状，仅用一种影像学检查常难以发现，医师应根据临床检查判断外伤牙的严重程度，选择拍摄几种X线片以确定牙外伤的类型［13］。锥形束CT可以更清晰地显示损伤类型（尤其是根折、冠根折和侧方移位），有助于确定折断的位置、范围和方向［14-15］。另外，当患者牙折断片丢失且伴有软组织损伤时，建议拍摄唇颊侧X 线片以明确软组织中是否存在异物。
（二）折断及脱位性损伤的治疗
1.夹板固定的类型和时间：目前循证医学证据支持短期弹性夹板固定有利于移位性损伤、全脱出和根折的牙齿愈合。使用直径0.4 mm以下不锈钢丝 复合树脂制成的钢丝-树脂夹板固定后牙齿有生理动度［16］。操作时树脂材料和粘接剂应远离牙龈和牙间隙区域，避免菌斑堆积和继发牙周组织感染，为龈缘和骨组织愈合创造良好的口腔环境。牙外伤夹板的固定时间取决于外伤类型［17］。牙移位性损伤复位后弹性固定2周；牙槽突骨折时弹性固定4周，严重的牙槽骨骨折还需要一定程度的刚性固定。根中和根尖1/3折断时需固定4周，靠近牙颈部1/3处的根折最长可固定4个月（表3）。由于牙颈部的根折有愈合的可能性，急诊时应尽可能保留牙冠部分。
2.年轻恒牙的牙髓治疗原则：无论是成熟恒牙还是年轻恒牙都应尽量保存活髓，此点对年轻恒牙尤为重要。年轻恒牙发生复杂冠折或复杂冠折合并脱位性损伤或根折时，暴露的牙髓具有较强的愈合能力，应选择非固化氢氧化钙或不使牙冠染色的硅酸钙水门汀为盖髓剂，采用直接盖髓术、部分牙髓切断术和牙髓切断术等方法保存活髓，以维持牙根的继续发育［18］。只有在复查中出现牙髓坏死或根尖周感染的临床症状和影像学证据时，才进行牙髓治疗。同时，年轻恒牙一旦发生根吸收后进展迅速，应权衡外伤牙发生感染性根吸收的风险与牙髓血运重建的可能性（如挫入合并冠折时牙髓坏死和感染的风险性较高），因此，强调患者定期复诊检查，发现感染性根吸收后应立即进行牙髓摘除。可使用皮质类固醇或抗生素糊剂作为抗感染和抗吸收根管封药以控制感染性根外吸收。对于牙髓坏死的年轻恒牙，可进行根尖诱导成形术或牙髓血运重建、牙髓再生治疗［19］。
年轻恒牙发生根管闭锁时常说明根管内牙髓仍存在活力。部分脱出、挫入和侧方移位后发生根管闭锁的风险较高，亚脱位和冠折也可能发生根管闭锁但概率较低，根折后也常发生根管闭锁。
3.成熟恒牙的牙髓治疗原则：一般而言，发育成熟的恒牙在外伤后有可能保存活髓，但发生挫入、严重的部分脱出或侧方脱位时，牙髓则几乎无存活可能，建议早期（外伤后1~2周）对患牙进行根管治疗，使用氢氧化钙根管内封药1个月后进行根管充填。可使用皮质类固醇或抗生素糊剂作为抗感染和抗吸收根管封药，预防炎性（感染性）根外吸收，封药时间为6周。
外伤牙出现炎性（感染性）根外吸收迹象时，应使用氢氧化钙制剂进行根管内封药，放置氢氧化钙3周，以后每3个月更换1次，直到吸收性病变的透影区消失。在X线片上见到骨修复形成时，可进行最终的根管充填。
4.本版指南中重要更新与补充：挫入的处理一直是牙外伤治疗中的难点，特别是年轻恒牙，存在很大的不确定性，挫入牙既可以自动再萌出，也容易发生固连，临床医师常在选择观察再萌出和及时牵引复位之间纠结［20］。本版指南给出了相对明确的临床建议：对于年轻恒牙，无论挫入程度如何都应先观察其自行萌出，如果4周内无自行萌出迹象则开始正畸牵引。对于发育成熟的恒牙，挫入在 3 mm以内可先观察其自行萌出，如果 8 周内无自行萌出迹象则可行外科复位 弹性固定2周，也可在挫入牙发生固连前行正畸牵引；挫入在 3~7 mm时建议外科复位（更推荐）或正畸牵引；挫入超过 7 mm时则建议外科复位。同时指出，成熟恒牙挫入后很可能发生牙髓坏死，故建议在外伤后 2 周或牙冠位置允许的情况下行根管治疗，并使用类固醇-抗生素糊剂或氢氧化钙糊剂进行根管封药，预防炎症性外吸收。
在简单冠折治疗中可使用复合树脂覆盖暴露的牙本质断面，如果牙本质折断处近髓（0.5 mm，透红但不出血），应放置氢氧化钙间接盖髓 玻璃离子水门汀垫底后修复。使用断冠粘接技术治疗简单冠折可以更好地修复牙冠外形，如果断片为干燥保存，应在粘接前用水或生理盐水浸泡 20 min，恢复断片色泽，有利于牙本质粘接剂的湿粘接。
恒牙全脱出是最严重的牙外伤类型之一，迅速而正确的应急处理是取得良好预后的前提［21］。
（一）再植牙预后的重要决定因素是牙周膜细胞的活力
1.全脱出牙的最佳现场救治：迅速捡起脱落的牙，手持冠部用牛奶或生理盐水冲洗污物（笔者认为不具备上述条件时可用自来水冲洗10 s左右），将牙齿放回牙槽窝，嘱患者小心地合上嘴（可咬纱布、手绢、餐巾等固定牙齿），带患者到医院就诊。这样可以最大限度地保存牙周膜活性，为取得良好再植治疗效果奠定基础。
2.离体牙的保存：有研究表明，离体牙在空气中干燥30 min以上则基本上看不到有活力的牙周膜细胞，牙周膜细胞存活的关键是尽量减少离体牙干燥时间［22］。一般认为保存离体牙的最适合且方便获得的储存介质为牛奶，其次是汉克盐平衡溶液（Hank′s balanced salt solution，HBSS）、唾液（可吐在玻璃杯中）或生理盐水。如果上述液体都没有，也可将牙放入水中，虽然水是一种很差的介质，但比暴露在空气中好。
3.全脱出牙的临床分组：在临床上根据牙周膜活力状态将全脱出牙分为3组，每组的治疗方案不同，预后亦不同。
（1）牙周膜细胞最有可能存活（本版指南新增）：在事故现场即刻或在15 min内将脱出的牙放回牙槽窝，完成牙再植。
（2）牙周膜细胞受损但可能存活：离体牙在储存介质（如牛奶、HBSS、唾液或生理盐水）中保存，且干燥时间少于60 min。
（3）牙周膜细胞很可能坏死：无论是否在储存介质中保存，离体牙干燥时间已超过60 min。
（二）本版指南中的重要更新与补充
1.再植牙的牙髓处置：对于牙根未发育完全的年轻恒牙，在上述3组中均不应立即摘除牙髓，而应观察是否发生牙髓血运重建。权衡发生感染性根外吸收的风险与牙髓血运重建的可能性，感染性根外吸收在年轻恒牙中进展迅速，如果再植牙未发生牙髓血运重建，而出现牙髓坏死和感染，应立即实施根尖诱导成形术、牙髓再生及再血管化等治疗，或进行根管治疗［23-24］。
2.根管封药：无论成熟恒牙还是年轻恒牙，均应在摘除牙髓、根管内封氢氧化钙1个月后再行根管充填；如果使用皮质类固醇或抗生素糊剂作为抗感染和抗炎性根吸收的根管封药，则应尽早使用，封药时间为6周。
3.坏死牙周膜的处理：对于干燥时间超过60 min的离体牙不再强调清除牙根表面的坏死牙周膜。为避免损伤根面牙骨质，只需用纱布蘸生理储存介质或生理盐水清洁根面松散碎屑和可见污物即可；且应在再植后2周内摘除牙髓，但不建议在体外行根管治疗。
4.固定时间：干燥时间少于60 min的再植牙固定时间为2周，但对牙根发育时间过短的年轻恒牙可适当延长固定时间；干燥时间超过60 min的再植牙固定时间为4周。
5.再植操作：将离体牙放回牙槽窝前应用无菌生理盐水冲洗牙槽窝，检查牙槽窝的完整性；如有牙槽窝骨壁骨折，应首先复位牙槽窝骨折片。即刻再植后如发现再植牙错位或扭转，可在48 h内重新再植到正确位置。应轻微指压缓慢再植，避免暴力强行复位。
6.下沉牙的处理：IADT在以往指南（2012版）中曾建议，当再植牙下沉超过1 mm时，为避免影响牙槽骨及颌骨发育，应施行截冠术［6］。本版指南建议只有当下沉牙严重影响美观到不能接受的程度，且无法通过简单修复纠正时，才考虑截冠术。
7.抗生素的使用：IADT认为尽管在全脱出牙再植后全身使用抗生素的效果受到质疑［25］，但考虑到离体牙常被口腔、储存介质或外伤现场环境中的细菌所污染，还是建议在再植术后全身使用抗生素，以防止细菌感染、减少炎症性根吸收的发生。对于再植前在根面涂抹抗生素是否对牙髓血运重建产生影响［26］，目前尚无定论，本版指南中未给出明确建议。
8.多专业协同治疗：由于全脱出牙再植后往往预后不良，应尽早告知患者再植牙预后的全部信息，制定治疗方案过程中让患者充分参与意见，并应告知患者不同治疗方案的潜在成本和所需时间。后续治疗可能需要正畸、儿童口腔和牙髓病学专家，也可能需要修复或种植医师共同为患者制定最佳治疗方案。
乳牙外伤因其自身的一些特点，往往在检查和治疗方法上与恒牙有所不同［27］。本版指南中已尽量减少了乳牙外伤拍摄X线片的数量，以降低儿童接受的辐射量，强调在必须拍摄X线片时要做好防护辐射，并指出乳牙外伤尽量少用锥形束CT检查［28］。
（一）口腔颌面外伤和乳牙外伤对恒牙的影响
1.乳牙外伤对恒牙的影响：乳牙根尖与恒牙胚之间有密切的关系，乳牙和牙槽骨外伤后可能造成恒牙畸形、阻生和萌出障碍，最易引起恒牙畸形的牙外伤是挫入和全脱出［28-31］。建议书面告知患儿家长恒牙发育中可能存在的并发症风险，特别是乳牙挫入、全脱出和伴发牙槽骨骨折时。
2.挫入乳牙的处理：以往指南曾建议，乳牙挫入和侧方移位时，如果根移位的方向朝向恒牙胚时应立即拔除乳牙。本版指南删除了此项建议，原因如下：①有研究证据表明乳牙挫入有可能自然再萌；②拔除挫入乳牙的过程也可能对恒牙胚造成进一步损害；③缺乏证据说明立即拔除外伤牙可以降低对恒牙胚的损害［32-33］。
（二）乳牙外伤的治疗方法
一般而言，乳牙外伤可供选择的治疗有限，除非有误吸、误吞或𬌗干扰等紧急情况，观察常是最适宜的选择。保守的处置方法有可能减轻患儿的额外痛苦，降低进一步损伤恒牙胚的风险。
在乳牙外伤治疗原则中强调以下几点：①选择乳牙外伤治疗方法时，应考虑儿童生长发育的成熟度及对紧急情况的承受能力、外伤牙距替牙的时间及咬合等影响因素。在时间允许和儿童合作的情况下，可与家长沟通，选择不同的治疗方法，包括进一步治疗的可能性、如何降低对发育中恒牙胚的影响等。②乳牙外伤及其治疗有可能导致外伤后应激障碍和牙科焦虑症，因此在急诊或初诊时应尽量避免拔牙，可采用镇静、全身麻醉和全面疼痛管理的方法，预防或最大限度地减少患儿痛苦。③牙槽骨骨折需使用夹板固定4周，根折和侧方移位有时也需要夹板固定，一般固定4周。④乳牙全脱出不宜再植，但需随访监测恒牙的发育和萌出情况。
本版指南中IADT对牙外伤的诊治提出了“核心共识”，将经过研究证明可普适于不同类型牙外伤的结果归入“通用结果”；对研究证明与某种或多种特定的牙外伤类型相关的结果归入“特异性结果”，特别强调合并多种类型损伤时的危害性；并对一些临床操作技术给出更加细节化的指导，如弹性固定的界定和适用范围、刚性固定的适用范围和固定时间、对挫入牙观察再萌出的时限等，对临床有较好的参考意义。需要指出的是，治疗指南具有高度概括性，由于篇幅所限本文对指南的解读亦不尽全面，建议登录IADT指南官网了解更详尽的信息。
本版指南整体而言更加重视循证医学证据对临床的指导意义，但现有研究在许多方面仍不充分，无法为指南中所有观点提供充足的循证依据，特别在全脱出牙治疗中有些治疗方法尚缺乏足够的临床和（或）实验证据支持。为此，IADT首次呼吁全球研究者加强以下方面的工作：①促进牙周和牙髓组织愈合的最佳夹板类型和固定时间；②使用含有血管收缩剂的局部麻醉剂对愈合的影响；③局部和全身应用抗生素对愈合和根吸收的影响；④根管内使用皮质类固醇药物对愈合和牙根吸收的影响；⑤牙再植和截冠术后牙槽嵴的长期发育与形成；⑥牙周组织再生对恢复再植牙正常功能的影响；⑦牙再植后的牙周愈合；⑧牙再植后的口腔卫生护理等方面，期望能有更多的研究结果可为临床技术改进提供科学依据。
我国人口基数庞大，临床上各类牙外伤患者多，但在本版指南中能被引用作为科学证据的文献仅有1篇［22］，亟待广大口腔医务工作者和研究者今后能深入研究我国牙外伤的治疗方法及效果，为相关临床指南的制订提供我国的科学证据，提高我国牙外伤的整体诊疗水平，造福患者。
利益冲突 作者声明不存在利益冲突
【作者简介】 秦满 教授、主任医师、博士研究生导师，北京大学口腔医学院·口腔医院儿童口腔科主任，儿童口腔医学国家临床重点专科负责人。中华口腔医学会儿童口腔医学专业委员会前任主任委员，中华口腔医学会口腔激光专业委员会副主任委员，亚洲儿童牙科学会候任主席。《中华口腔医学杂志》《现代口腔医学杂志》和《中国口腔医学继续教育杂志》编委。主持国家级和省部级科研项目10余项，发表论文90余篇，其中SCI收录论文35篇。作为主编、副主编及编者参加包括教育部普通高等院校规划教材在内15部教科书和参考书的编写。曾获中华医学奖（三等奖）及北京大学优秀教材奖。主要研究领域：儿童龋病发病机制的研究及综合防治；儿童活髓保存与牙髓再生技术；儿童牙外伤的诊治；口腔表现的遗传性疾病诊治。
（参考文献略）