【理解与适用】人体损伤致残程度分级（新标准）
《人体损伤致残程度分级》的理解与适用
作者：夏文涛 来源：法医学杂志
《人体损伤致残程度分级》（以下简称《新标准》）已于日前正式发布，如何准确适用《新标准》，无疑成为广大司法鉴定人高度关注的问题。笔者认为，法医学技术鉴定标准中的总则，对标准条款的准确理解往往具有提纲挈领、统揽全局的重要作用，而附则对诸多分级条款的应用则起着关键的指引作用，故在《新标准》的宣贯、学习中，我们应首先对上述部分内容给予高度关注，并注意其与GB 18667—2002《道路交通事故受伤人员损伤程度评定》（以下简称《道标》）、GB/T 16180—2014《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（以下简称《工标》）以及最高人民法院发布的《人体损伤致残程度鉴定标准（征求意见稿）》（以下简称《残标》）相关内容的异同，可望有助于提高司法鉴定人对当前常用人体伤残等级鉴定标准的总体把握与实际应用能力。
1 关于损伤与伤残的概念及其应用
1.1 损伤
不同的鉴定技术标准因其适用范围各不相同，决定了其条款制定时势必各有侧重。《道标》因为重点关注道路交通事故损伤所致伤残情形，当然尽量涵盖各种机械性损伤，兼顾交通事故中可能发生的物理性、化学性损伤，而对其他道路交通事故中相对少见、罕见致伤因素引起的伤情则较少甚至不予涉及，如对甲状腺损伤、甲状旁腺损伤等均未作残级规定。《工标》重点在于处理劳动工伤事故与职业病受伤人员的致残等级鉴定，故更加关注工伤事故中受伤机会较多的损伤（如手损伤等）以及较常见的职业病类型。本次制定《新标准》的大背景与《侵权责任法》密切相关，根本目的在于逐步统一侵权责任法范围内的人身损害赔偿，故《新标准》关于适用范围的表述为“适用于人身损害致残程度等级鉴定”，没有规定其具体适用领域，其确切的适用领域将由相关权力机关决定。鉴于《新标准》今后有可能将规范各种案由、多种类型人身损害的伤残鉴定，故其在总则“定义”部分明确规定了各种因素造成的人体组织器官结构破坏和（或）功能障碍均属于《新标准》所规定的“损伤”范畴，也即是说，我们可以把《新标准》所称的“损伤”理解为包括可以导致人体伤残的各种致伤因素（如机械的、物理的、化学的、生物的以及其他各种致伤因素）所致的损伤。这也是《新标准》具体分级条款较多的关键原因之一。
《新标准》对“损伤”定义的规定与最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布的《人体损伤程度鉴定标准》事实上是一脉相承的。
1.2 伤残
1.2.1 组织器官结构破坏与功能障碍
《新标准》对“伤残”的定义提出了两个关键词，即“组织器官结构破坏”与“功能障碍”，前者强调形态学观察，后者强调功能学检验。在《道标》中虽也有类似表述，但不如《新标准》具体、明确。在《新标准》研制过程中，参与研制者重点围绕上述关键词，强调结构破坏或者功能障碍作为确定具体分级条款的主要依据，除非个别情况，都要把具体定残情形落脚于此。
所谓“组织器官结构破坏”，主要是指形态学上的异常，既包括结构缺损，也包括结构畸形。所谓“功能障碍”，既包括功能丧失，也包括功能减退，还包括功能紊乱。
1.2.2 生活能力、工作能力、社会活动能力
为了进一步明确伤残严重程度的考察与评价方法，《新标准》又规定了伤残者应当存在生活能力、工作能力或者社会活动能力的降低或丧失。
“生活能力”主要包括日常生活活动能力与日常生活自理能力，是个体作为正常健康成年人能够在离开他人帮助的情况下独立完成维持生命、独立生存所需的最基本生理活动的能力。
“工作能力”并非特指从事某一专门工种或职业的能力，而是泛指正常健康成年人应当具有从事轻微体力劳动与简单办公室工作（包括操持简单家务）的能力，是一个人能够有尊严地独立生存于社会必备的基本能力，可依据伤者是否能独自料理简单的家务、参与一般的室外活动、独自外出搭乘公交车辆、独自外出购物、与人正常交往、学习简单的知识与技能、从事一般的工作劳动及参与日常社会活动等方面进行评价。
“社会活动能力”则包括了更高层次与更广范围的内容，诸如系统学习新的知识与技能、理财持家、帮扶家人、赡养老人、抚养小孩、广泛参与人际交往、参加与其年龄相称的体育文艺娱乐活动的能力，是一个人能够获得生活乐趣与愉悦而应当具备的基本能力。
总而言之，上述三种能力分别从一个个体作为生物人、家庭人、社会人等不同需求层次描述了损伤带来的危害。当然，随着需求层次的提高，对个体能力的要求也就越高，而越是低层次的能力受损，其给个体带来的伤害也就越大，伤残等级相对越高。仅就“生活能力”与护理依赖而言，《新标准》规定的一至四级残疾者多数需要给予不同程度的护理，五级至六级残疾者仅在极个别情形下可考虑评定为部分护理依赖，七至十级残疾者一般均不需要护理依赖。
1.2.3 在现代临床医疗条件下难以恢复
《新标准》关于“伤残”的定义中还规定了伤残须属“在现代临床医疗条件下难以恢复”的情形，这实际上有三个层面的意思：（1）人体损伤须经过恰当的符合现代临床医学原则的治疗；（2）应当在医疗终结以后方可进行致残等级鉴定；（3）凡是因被鉴定人自身因素或者其他并非肇事人过错导致的未能经过恰当治疗的损伤，不应直接按照最终损害后果评定致残等级。
2 关于伤病关系的分析
2.1 基本原则
伤病关系是法医临床学鉴定中永恒的话题，始终不能回避。以往的鉴定标准在此问题上往往含糊其辞，容易引起一定的怀疑和遐想。2014年发布实施的《工标》在这一问题上明确提出了职工工伤伤残评定中的伤病关系处理原则，较以往的同类标准是一大进步。在《新标准》研制过程中，伤病关系问题受到了不同寻常的高度重视，其规定较以往更为明确、清晰。笔者理解，《新标准》总则4.1与4.3都是有关伤病关系处理原则的规定。4.1是伤病关系的总体原则规定，该条款明确了致残等级鉴定须考虑损伤与残疾的因果关系，分析的方法应当而且只能是科学（医学）的方法，而非其他任何方法。4.3是伤病关系处理的具体方法，其规定了当损伤与原有伤、病共存时，应当分析损伤与残疾后果之间的因果关系，并确定其类型，在鉴定中不得含糊处理。
2.2 损伤参与度
《新标准》研制过程中，针对伤病关系中有关损伤参与度的问题有过许多不同的意见。曾有专家建议应当在标准中对损伤参与度的表述原则与方法做出具体规定，避免实践中的混乱局面。但考虑到该问题在法医学界至今仍缺乏统一的标准或规范，在司法实务中也有一定的争议，故最终未采纳该建议。笔者认为，在今后的鉴定实践中，可以根据个案情况，通过与委托人的协商决定损伤参与度的鉴定问题。当然，目前正在研制的“损伤参与度鉴定技术标准”若能早日出台，有望逐渐统一实践操作方法，改变各行其是的现状。
2.3 内源性疾病
《新标准》附则中规定了不得直接将精神分裂症或者心境障碍等内源性疾病作为致残等级鉴定的依据，实际上明确了与残疾后果不存在直接因果关系的“内源性疾病”不论其严重程度如何，均不应鉴定致残等级。此类内源性疾病，还包括原发性高血压病、2型糖尿病等多种躯体疾病，在今后实际鉴定工作中，虽不能以此作为致残等级鉴定的依据，但应当依据《新标准》附则相关条款的规定，对损伤与疾病的因果关系加以必要的论述、判定，避免出现受害人无法获得任何赔偿而造成新的不公平的情况。此外，对于损伤导致内源性疾病加重的情形，则应另当别论。例如，脑血管瘤系伤者自身病变，不能直接作为定残依据，但若确证损伤致脑血管瘤破裂，则应在分析伤病关系的前提下评定由此造成的伤残程度。实际鉴定中，切不可将上述两种不同的情形混为一谈。
3 关于“比照原则”
采用列举式表述方法的标准不可能穷尽所有残情，《新标准》同样如此。因此，《新标准》与《道标》、《工标》一样，在附则中亦明文规定，“对于遇有本标准未列入的致残情形，可根据残疾的实际情况，依据本标准附录A的规定，并比照最相似等级的残疾条款，确定其致残等级”。笔者认为，正确采用“比照原则”须注意以下原则。
（1）本标准已列入的致残情形，不得比照。如肢体多关节损伤伤情严重致后遗严重功能障碍，因已经有具体残级条款规定（包括多关节复合型功能障碍的情形），故一般不得根据比照原则鉴定致残等级。
（2）在依据该附则规定时，一定要比照最相似的具体致残等级条款，不得单独依照附则规定确定残级。如在遇到某种颅脑损伤所致残情时，不得撇开具体致残等级条款，仅依据附录A十级残疾的划分依据中有关“工作与学习能力受到一定影响”的条款定为十级伤残。
（3）在应用“比照原则”鉴定致残程度等级时，应注意就近原则，即尽量比照最相似的情形评定伤残等级，包括：①残情大致相仿。例如，足弓破坏的条款主要是指骨性足弓的破坏，但肌肉、肌腱、韧带等软组织同样是构成足弓的重要结构，在特殊情况下，由于足底软组织严重损伤经皮瓣移植术后，足弓软组织结构破坏严重，可以参照足弓破坏的条款确定残级。②残情基本相当。如颅脑创伤致主司食欲的神经中枢损伤，影响被鉴定人的食欲，致被鉴定人呈现营养状态不良，其后果与腹部损伤八级伤残中“肠部分切除术后，影响消化吸收功能”基本相当，可比照该条款确定残级。
4 关于一处与多处伤残的鉴定
4.1 多处伤残分别鉴定的原则
《新标准》总则中规定了“受伤人员符合两处以上致残程度等级者，鉴定意见中应该分别写明各处的致残程度等级”。在标准研制过程中，曾经被列入标准的“晋级原则”最终被弃用，是考虑到法医学鉴定人的工作就是针对损伤后果，从专业角度说明残疾后果的严重程度，至于如何确定赔偿等，并非法医学鉴定人的工作范围。
至于应当如何确定究竟是否属于“不同部位”或“不同性质”的残疾后果，笔者认为，还是应该回到标准条款本身。例如，《新标准》颅脑损伤致残等级具体条款中对肢体瘫痪、失语、精神障碍等分别做出了残级规定，这是因为上述残情与相应中枢区域的损害分别相关，不能混同。若某位被鉴定人因颅脑创伤致成上述后遗症，则应当分别评定残级。
4.2 一处伤残不得重复鉴定的原则
《新标准》附则中规定了“同一部位和性质的残疾，不应采用本标准条款两条以上或者同一条款两次以上进行鉴定”。《道标》中也有类似规定。上述规定的实质是指同一残情，仅可鉴定为一处伤残，不得重复鉴定。
例如，腹部损伤致小肠两处穿孔，均行修补手术，究竟应当鉴定为两处十级伤残还是一处？笔者认为，在十级条款中有“胃、肠或者胆道修补术后”的规定，此处“肠”泛指腹腔内的所有肠段，因此，该被鉴定人的小肠虽有两处穿孔，但应属同一部位，不能两次采用同一条款鉴定为两处十级伤残。又如，对于腰椎椎体粉碎性骨折、椎管内骨性占位经行内固定术的被鉴定人，当然更不能按照“粉碎性骨折”本身及“内固定术后”等不同条款鉴定其构成两处十级伤残。
5 关于移植组织器官损伤及人工假体损坏引起的功能障碍
5.1 移植组织器官损伤的鉴定
随着医学科学的发展与临床医疗水平的进步，越来越多诸如皮肤、肾、肝、心、肺、肾上腺、胰腺、肠、手指、足趾、耳郭等人体组织器官毁损或失能后可通过移植、再植、再造进行修复，完全或部分恢复功能。《新标准》附则专门规定移植、再植或者再造成活的组织器官的损伤应根据实际后遗功能障碍程度参照相应条款进行致残等级鉴定，是对此类人群的保护。笔者认为，这一条款在应用时应注意把握以下原则。
（1）应注意准确评价移植、再植或者再造成活的组织器官在本次外伤前的实际生理功能状况，避免将功能并不完善甚至基本失去生理功能的组织器官视同完全健康，高估实际损伤造成的危害，扩大加害人的赔偿责任。例如，某伤者移植肾已完全失去肾功能，依赖血液透析治疗，在遭受外伤后致移植肾损伤、挫碎，行移植肾摘除，仍依赖血液透析治疗。不能简单地以外伤致该伤者肾功能完全丧失鉴定致残程度等级，而应考虑按照一肾切除鉴定。
（2）部分移植、再植、再造组织器官与正常生理组织器官所处的解剖部位不尽相同，生理结构（如血供等）存在一定差异，在外伤时更易发生较严重的损害，导致更为严重的后果。例如，移植肾一般并不处于通常肾所处的后腹膜腔，缺乏强大的髂腰骶肌、脊柱的保护与腹腔器官的缓冲，更易发生损伤。在此类鉴定中，鉴定人既要认识到这一事实，也要认识到移植肾对此类人群具有与正常人群相仿的生理功能，只是在解剖部位与生理结构上与正常人有少许不同而已，应属于伤者的个体体质状况，因此在实际鉴定中可加以指出，但一般不宜过多考虑伤病关系原因及参与程度。
（3）移植、再植、再造的组织器官因外伤切除或者失去功能以后，根据临床一般医疗终结的原则，按照上述规定鉴定致残程度等级，一般不得再另行要求重新移植、再植、再造组织器官。通常情况下，鉴定人也不宜支持伤者要求放弃致残程度等级鉴定转而要求再行相应治疗（所谓“恢复原状”）的请求。例如，伤者移植肾损伤失去功能被摘除后，若伤者坚持要求重新再行肾移植术，而加害人坚持要求进行致残程度等级鉴定，委托人据此提出医疗终结鉴定委托时，鉴定人应依据临床一般医疗所承认治疗的原则，认定其医疗业已终结，可以实施致残程度等级的鉴定，当然可以判定仍需血液透析等医疗依赖。
5.2 永久性植入式人工假体损坏的鉴定
由于现代医学理论与技术以及医疗相关工业水平的高速进步，永久性植入式人工假体的种类与功能呈现越来越多的趋势，不同的人工假体发挥不同的作用，取代或者部分取代了机体本身组织器官的生理功能，一旦发生损坏，同样会严重影响人体正常代谢或者其他功能的实现，需要通过手术等方式方能重新获得有效治疗。大体上说，永久性植入式人工假体包括了以下几种类型：①主要发挥生理功能的人工假体，如植入式心脏起搏装置、关节人工假体、植入式血管腔内支架等；②主要参与容貌重建的人工假体，如植入式（包括注射式）乳房填充物、颅骨缺损修补用人工材料等；③兼有发挥生理功能与参与容貌重建的人工假体，如种植牙等。在涉及上述诸类人工假体损坏的人身损伤致残程度等级的鉴定中，应注意以下原则。
（1）鉴定时机的把握仍应遵循以临床一般医学原则所承认的治疗终结为准的原则。例如，在一女性伤者既往曾行注射隆胸术，因遭遇交通事故致左侧乳房深部积血（量约200 mL）伴填充物移位，经行手术治疗清除积血及移位之填充物后，损伤痊愈，但呈现左侧乳房明显畸形。该伤者因急于恢复容貌而再次行注射隆胸术治疗，双侧乳房外观恢复对称。此时，因涉及赔偿需要，提出致残程度等级的鉴定委托。考虑到本例伤者的乳房损伤并深部积血在损伤痊愈、再次注射隆胸前即已达到临床一般医学原则所承认的治疗终结，故应按当时左侧乳房畸形的客观事实鉴定致残程度等级。当然，其后的再次注射隆胸医疗费用不应属于后续治疗，而应由伤者自行承担。
这并不是说所有永久性植入式人工假体的损坏均应在重新植入假体之前进行，关键在于把握以下要点：①需重新实施的假体植入治疗是维持生命与健康所必需且在临床一般医学原则所承认治疗的范畴之内的，应当在重新植入后进行鉴定；②需重新实施的假体植入治疗并非维持生命与健康所必需且并不在临床一般医学原则所承认的治疗的范畴之内，应当按重新植入前的情形进行鉴定，但重新植入费用均不应计算在后续治疗项目之内；③在鉴定前若已经实施重新假体植入治疗且无法准确评价重新植入术前状况的，可按重新植入后的实际状况进行鉴定，但不应明显损害对方当事人的合法权益。
（2）若所发生的人体损伤与植入式人工假体有一定关联的，应当分析伤病关系。例如某颅骨缺损行金属假体颅骨修复术后的伤者，在遭受他人拳击头部损伤后发生假体变形，致相应部位硬脑膜下出血等急性颅脑损伤。分析该损伤主要与外伤有关，但与颅骨修补材料的硬度不如自身颅骨也有一定的关联，故在鉴定致残程度等级时应说明外伤与损害后果的因果关系与外伤参与程度。
（3）植入式假体是指需要手术或类似手术的侵入式治疗手段植入于人体的人工替代物，一般具有一经植入可长期（通常可达数年乃至数十年）发挥功能、无须经常更换的特点。虽需实施侵入式治疗手段植入但需经常更换的人工假体，不在本标准所规定的永久性植入式人工假体的范围之内。如深静脉置管、植入于皮下组织的药物泵等。此类假体一旦受损，应视为物损，加害人应予赔偿、更换。
6 对称性器官损伤的鉴定
对称性器官一般是指分别存在于人体左、右两侧，功能一致，形态相似，协同发挥生理功能的器官，如眼、耳、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、肾等器官。此类器官单侧损伤时，因对侧能较好代偿，对正常生理功能的影响并不是很大，往往致残程度等级不高，但一旦双侧受损，则往往严重影响人体功能，会达到很高的致残程度等级。若伤者原有一侧器官缺失或者严重功能障碍，在外伤中又造成同类健侧器官的损伤并后遗严重功能障碍，如何准确评价致残程度等级往往成为法医临床学的争议话题。
以原有左眼盲目5级、右眼视功能正常的伤者为例，本次外伤中致伤右眼部并后遗右眼盲目5级。目前法医临床鉴定实务界一般存在如下三种观点：①因外伤仅伤及右眼，与左眼是否存在盲目无关，故应按照一眼盲定残，鉴定为八级伤残；②伤者外伤前存在相当的视功能，日常生活并无太大影响，因损伤致其最终双眼盲目，应按最终致残后果定残，鉴定为二级伤残，但外伤实际仅伤及右眼，故可按外伤参与程度50%左右实际赔偿；③伤者伤前实际即为一眼盲的残疾者，可达八级伤残，外伤致其最终双眼盲目，符合二级伤残，故加害人应承担其自八级伤残加重为二级伤残差额部分的赔偿。据以上三种方法计算，按第一种方法鉴定的伤者只能获得6年人均可支配收入的赔偿，按第二种方法则可获得9年的赔偿，按第三种方法应可获得12年的赔偿。笔者认为，上述三种方法均有一定的依据，但在此类鉴定中，宜遵循“有利于伤者”的原则，按第三种方法为好。上肢、下肢、手、足等肢体并不属于本文所讨论的对称性器官，不适用上述方法。
综上，在《新标准》的学习、宣贯以及今后适用《新标准》具体分级条款的过程中，有必要高度重视标准总则、附则的规定，准确领会其精神实质，共同促进法医临床司法鉴定行业整体水平的提高，更好地为司法公正提供科学服务。