从“但见一症便是” 探讨中医学理论与临床的直觉思维
我读了《黄仕沛经方亦步亦趋录》学习了不少东西，我结合其中的病案，与我的导师李克绍先生的医案以及我个人的临床体会谈谈中医学的直觉思维这个问题。
中医学中的直觉思维主要还不是在课堂上能学得到的，而是在临证的过程中磨砺出来的。书中有一案例讲，一位何姓女病人，2009年某日清晨，用短信向黄老诉说——昨天晨起，在毫无不适的情况下突然大便水泻量多。自用黄连素不效。半小时后，大便失禁。急去医院，诊断为“应激性肠炎”，遵嘱服药后，仍腹泻5-6次，症状如前，向黄老求方，黄老问其舌苔，曰：“苔白、口不渴”。随诊的学生认为是半夏泻心汤证，黄老曰：“非也。”“此患者舌白、不渴，无腹痛腹胀，便如稀水，为太阴虚寒之象”。
“自利不渴者，属太阴也，以其脏有寒故也，当温之，宜四逆辈。”
本例虽然“便如稀水”，但在症状方面排除了“腹痛腹胀”，依据“舌白、不渴”，诊断为“属太阴也”，方用理中汤。“服第一剂药后，腹泻只一次，不复再泻，继以四逆汤调治而愈。本证虽然“主症”是“腹泻”，但却从“舌白、不渴”判断“腹泻”的病机性质，这在《伤寒论》中，叫做“但见一症便是”。单从“舌白”上看，这属“望而知之”。这是直觉，“望而知之谓之神”。论曰：“自利不渴者，属太阴也。”“自利不渴”—属于问诊这其中没有特别的分折，没有量化。
直觉思维在中医学中占有重要地位，从理论的构建到临床的具体应用都是如此。
“望而知之谓之神”，其实在《难经》成书之前的数千年，自中医学创生阶段开始都已在诊疗过程中实践着这种方法。望---最早使用的方法。从某种程度上它体现出中医学的思维方式。它是中国传统文化在医学领域中的体现，是古代整体观中的直觉思维。正因为它是与中医学创生相伴而来——成为中医学所固有的思维方法，所以在今天的临床中，仍然离不开它。
《素问·八正神明论》：“神乎神，耳不闻，目明心开而志先，慧然独悟，口弗能言，俱视独见，适若昏，昭然独明，若风吹云。”
这是一种什么境界？这是前人试图运用形象的语言，来表达他们自身的体验和感受到的“难以语人”的直觉思维过程。这是只能意会，难以言传的感受。这种不具有清晰的逻辑形式的直觉过程，成为中医学思维方式的一个特点。
《伤寒论》：“但见一症便是”
怎样捕捉这一症？总结千年来的经验—可以看出主要靠的是直觉 、顿悟。这是一个需要知识丰富与经验丰富，需要去刻意学习的潜移默化的渐进过程。这不是一天的功夫就能练就的。这不仅仅是知识，更多的是智慧。知识是可以学来的，而智慧只能靠体验获得！李克绍教授治一位女性病人,每晚七时左右出现嗜睡症状，不能自制。沉睡一小时左右即醒，醒后如同常人,每次沉睡都是和衣坐位，患病二月,多次治疗无效。病人舌淡红、瘦瘪，脉沉细稍数，大便干燥，阴虚有热之象？本证的主症是什么？先生颖悟到本证与大便秘结的关系——与气机升降失调有关。本例嗜睡，李克绍先生是但见“大便干燥”“一症便是”，本证中“大便干燥”是主症吗？营卫出入不和，卫气内陷，气机升降失调。卫气本是昼行于阳。所以用通大便的方法,治愈。前面第一例是从“苔白”断定腹泻的性质，前面第二例是从“大便干”断定嗜睡的病机，乍看起来有些突兀 ，这些看起来有些突兀的断定，需要知识与经验的瞬间融合。这就是顿悟，是灵感，是直觉。
中医学的直觉思维是怎么回事？我与在坐的各位同仁一样，都当过学生。当年老师在台上讲“阴阳者，天地之道也……”又如，三焦、募原、膻中等等这些术语，老师一遍一遍地讲，学生一遍一遍地听，结果就是不明白……为什么不明白？因为这些内容原本就是讲不明白的。经典中的许多道理，是用类比的方法表达的。
《灵枢·邪客》：“天有日月，人有两目。地有九州，人有九窍……”
这些内容是难以用逻辑的、清晰的语言表达出来的，这属于无类比附，具有难以言传的特点。这种非逻辑论证的独断以及根据不同类事物而进行比附，将不同类的事物认为“同类”的方法，
尽管在哲学家那里受到非议，但在中国传统文化中却是常见现象，这不必大惊小怪。在中医学中也是常用方法之一。这种比附之间没有“为什么？”所以学生问的“为什么？”与老师挖空心思解答的“因为什么”有很大的差距。这就象小时候你妈妈为你搔痒一样，搔不到你最痒那个地方。学生心中的那个“为什么？”只能用琢磨的方法，慢慢地悟解。几年后、十几年后的今天，大家不是心里都明白了吗？但是—当你明白之后，你能为你的学生讲清楚，讲明白吗？
这个过程，这种现象已经延续了几千年了。千年来，中医学就是以这样的方式传承下来的。近代以来——人们热衷于讨论它们的“实质”，总想讲明白，如学术界对三焦的讨论持续数百年，希望能够确切地、明了地找出三焦的具体部位和形态结构，其结果是众所周知的令人失望。如：有一位老前辈曾说：上焦——肺毛细血管——交换氧气；中焦——门静脉毛细血管——收集、输送营养物质；下焦——肾毛细血管——过滤毒素。让这位老先生这么一讲，就把中医学的“三焦”原本的意蕴讲没了。具有这种思维的人在中医学术界不是个别的，老中青三代都有。这样，你说中医学还能继承？还能发展吗？
有人把募原讲成是“胸膜与膈肌之间的部位”，这不成了“肋膈角”了吗？这样就可以“看得见”了。但是，“看得见”的这个“肋膈角”却不是募原。在中医学里，“募原”是只能想象，是看不见的。在中医学中“看不见”的“东西”太多。那些千方百计想看看“实质”的思路是错误的，显而易见，上面那些不伦不类的解释，只能使人更加糊涂。从我上大学读本科时开始，就有人研究脏腑、经络的“实质”，论文一篇一篇地发，科研项目一项一项的立，职称也提了，奖也获了，声望也有了。但是五十年、半个世纪都过去了，这些先生们也都进入耄耋之年了，耗费了一生的心血，最终也没找到所谓的“实质”。这几年又流行一个新的辞汇叫“基于”，“基于”的“实质”就是“根据”的意思。但是不叫“根据”，因为“基于”好听，新鲜。便于立项。50年的历史已经证明——你的方法论错了，思维方法错了，用上“基于”二字也是找不到实质的。因为这些术语，根本就没有什么“实质”——思维方式上的错误，使他们走进了死胡同。即使找到了根本不是“实质”的所谓“实质”，也纳不进中医学术的固有的理论中去。
让我们闭上眼睛想一想：在你成长的过程中，有多少所谓的“成果”能纳入中医学的理论中去？那些好不容易找到的“实质”--好看不中用--用不上，没法用。为什么呢？因为根本就没有所谓的“实质”。你根本就不到“实质”。这种教学、科研、临床中探求“实质”的分析思路，悖逆了千年来传承下来的中医学术的“实质”！中医学的创生背景，决定了中医学是中国传统文化的一个分支，中医学的这种只能意会，难以言传的知识，只有靠反复的体味和琢磨，才有可能从模糊转向清晰，从误解转向理解，从肤浅走向深刻。这种只能意会，难以言传的知识，一旦用确切的语言表达出来，不可避免地要失去其原来的本意。从而显得干瘪、苍白、毫无神韵。
为什么会产生这样让人失望的结果？
这是因为在思维上用的是“以西解中”的方法，掉进了用还原论的思想与方法诠解中医学术的陷井了。中国象棋和国际象棋，虽然都叫“棋”，但规则不同，玩法不同，不能掺和。桥牌与斗地主都是扑克牌游戏，但却是两种玩法，规则不同，不能混淆。
中医学从理论到临床是整体观的直觉思维，不是还原思维，所谓直觉思维是以以往的知识和经验为基础，从整体上跳跃地、直接而迅速地把握事物本质的思维方法。这是一种建立在整体观基础上的思维方法。直觉思维在中国传统文化中，突出地表现为“悟”性。如：《伤寒论》第51条：“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”这是一例医案。本例“脉浮”，仲景是诊断为“太阳病”，用“麻黄汤”。第276条：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”这也是一例医案，也是“脉浮”，仲景是怎样诊断为“太阴病”呢？这两例都是脉浮，一个是太阳病，一个是太阴病，是怎么区分的？首先是依据望诊，望而知之谓之神。“神”在哪里？“神”在直觉上，这其中没有严密地推理。第51条与第276条在书本中的“平面”上，只有“近似”的表述。但表现在具体病人身上的“立体”形象，却是大不一样的。在直觉上，第51条表述的病人是发热恶寒的太阳病。第276条表述的病人是无热恶寒的太阴病。第52条纵观《伤寒论》，望诊占有很重要的地位。因为“望而知之谓之神”。所以，古人崇尚“望诊”。第53条《灵枢·九针十二原》：“粗守形，上守神”，从具体的用针之道，引出了“神”与“形”关系的大道理。这其中有一个关于“道”与“器”的古代哲学的古老的学问。这是因为“形而上者谓之道”。“道”是无形的，指观念方面的东西，如规律、法则、理论、精神等，“器”是有形的，具体的。在古人那里，有一些重“道”而轻“器”的思想。形而下者谓之“器”。先“道”后“器”。
《伤寒论》：“望而知之谓之神，切而知之谓之巧”
“望而知之谓之神”也不是凭空就能“望”来的。这需要有一个基础：可以说望诊是逻辑与非逻辑的结合，其中也包含一些分折的步骤：分类--比较--排除--
在《伤寒论》中，仲景的辨证是从规律上抓住四个字，两个症状：一是发热，二是恶寒。通过对“发热恶寒”的观察，首先对伤寒发病进行了阴、阳、表、里，四大区分
“发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”第7条。把“发热”与“恶寒”关联起来。“发热恶寒”——阳证、表证，“无热恶寒”——阴症、里证。70条：“发汗后，恶寒者 虚故也 不恶寒，但热者实也，当和胃气与调胃承气汤。”在这里又把“发热”与“恶寒”对立起来了。不发热但“恶寒”——虚证、寒证，不恶寒但“发热”——实证、热证。（寒热真假是特例）
这样就把伤寒发病从两大类，八个方面审视。
在《伤寒论》中张仲景抓住“发热”与“恶寒”这个纲，举纲张目伤寒发病的阴阳、表里、寒热、虚实一目了然。这是分类，是最基础的认识。
有了分类，再比较，再排除，通过联想---建立起联系。要达到这个境界：知识结构必需合理
必须“诵书之外，杂观杂学，触类引伸，而及于此类，贯通会悟，而合道理”(《黄帝素问直解·示从容论》)。所以需要读点与专业无关的书，
知道一些与专业无关的知识，只有这样才能够思维活跃，领悟孤立症状之间的内在联系。这需要思维共振。前面讲过的医案病人舌白不渴，无腹痛腹胀，便如稀水，这个无腹痛腹胀的水泻病人，舌白不渴，请问你说可能是一个什么病？不可能是阳证。只能是太阴病，而不可能是其它。作出这样的诊断依靠经验与知识的融合。
会想象，会联想，更多是需要“琢磨”。上世纪70年代，我刚刚大学毕业没几年，谈不上什么经验，曾治疗一位不到20岁的女性病人，病人突发迷蒙不省人事，双目紧闭。呼叫她，虽能应声，但声低气馁，四肢不能自主活动，面色苍白，心率在120次/分以上。上述症状，一日数发，或数日一发。未发病时，还能表达出感觉心慌不安，不能入睡。曾去某大医院就诊，诊断为“阵发性心动过速”。这个病人此前曾来医院看过病，曾用过清解、柴胡之类，未能见效。今日病情加重，家人慌慌张张地就把病人送医院再次求诊，次日清晨，恰巧病人正是未发病状态，神志还算清醒，我借机会与她交谈，进一步了解现在的病情，主要是希望了解发病时她的感受。她说已六、七天未能大便了，胸内发热，心里不舒服，烦躁。家人说，病重的时候，会扯掀衣服，用力捶胸。病人自己说：“喉咙发热，好像喷火。”我问她:“为什么总是闭着眼睛，好几天都不睁眼？”她说：“睁开眼睛就害怕。”我问：“为什么害怕？”她说：“睁开眼睛看床边周围的人都是两个头。”我听了这话之后，心中有些撞击，好像明白了一点什么：心中撞击思维共振。我突然想，病人所说的“床边周围的人都是两个头”，当属于幻视、幻觉现象，这不就是《伤寒论》中的“欲见鬼状”吗？后来我总结这一例，我想，最终让我明确诊断的不是脉象与舌象，而是“如见鬼状”。我运用下法，清理阳明里热里实，大便下来色黑、量多，臭秽。病人神清。张仲景撰用《素问》、 《九卷》、《八十一难》，结合自己对热病的理解，通过“琢磨”，撰写出的《伤寒杂病论》，文字虽似直白，但所蕴含的道理却是深刻的。要理解这些道理，后世人包括今人也只有通过“琢磨”的方法去理解，才能还原张仲景的想法，才能追寻到张仲景的理论思路。
“琢磨”的过程，可以说既包含逻辑的方法，也包含有非逻辑的方法，而更多地体现在非逻辑方面。
图中的女神是处在什么状态呢？你又是怎么知道的呢？要理解“飞天”是在“空中飞舞”，只需要通过“飘带”去想象。通过“飘带”而想象女神在“空中飞舞”，这算是非逻辑的跳跃和联想；如果你问“飘带”是怎么飘起来的呢？为什么飘起来“飘带”能让你知道女神在“飞”呢？回答这个的问题有一定的困难，你可能绕了一个大大的圈子，最终也讲不清楚。你的回答离学生的要求相差很大的一段距离。观象、直觉、领悟，这与欧洲的绘画和雕塑艺术中，飞舞的“天使”必须有“翅膀”不同。
在西方的那种还原的分析思维中，没有“翅膀”是飞不起来的。而带翅膀的“天使”在东方整体思维中，得出的结果往往是“这个‘人’是由鸟变来的”，或是“这个‘鸟’变成了人”。中医学学术中，有很多是没有“为什么”？只有“这个样！”的表述。如“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝。”只能悟解，只能去“琢磨” 。关于“琢磨” ，关于悟性，关于直觉，我从黄仕沛老的《经方亦步亦趋录》中得到很多的启发。
下面我从黄仕沛先生的一例医案说起：男幼 9岁。体胖，3个月前曾患 发热、鼻塞、流涕，后来经常鼻塞张口呼吸，睡眠鼾声呼呼，有时睡眠中呼吸暂停。五官科诊断为“腺样体肥大”。黄先生用半夏厚朴汤合泽泻汤：厚朴20克 （后下） 法半夏24克 茯苓24克 苏叶12克 泽泻60克 白术30克 生姜三片。五官科所说的“腺样体肥大”，现代医疗器械延长了中医望诊的范围包括宏观与微观。黄先生可能会怎么想呢？增殖腺堵塞了后鼻道，患儿睡眠中只能张口呼吸，清阳不升（缺氧），被憋醒了—“眩冒”状态。关于半夏厚朴汤，《金匮要略》“妇人喉中如有炙脔。”咽喉中有异物感。后人称“梅核气”。为什么用泽泻汤呢？泽泻汤见《痰饮咳嗽病》篇：“心下有支饮，其人苦眩冒。”何为支饮？《痰饮咳嗽病》：“咳逆依息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”“喉中如有炙脔”，“增殖腺肥大”，从“炙脔”与“肥大”中领悟其形如肿。从“腺样体肥大”引发的鼻道堵塞，鼾声呼呼的症状领悟“炙脔”与“短气不得卧”。以半夏厚朴汤开结、化痰、降气以治“炙脔”之“肿”。用泽泻汤化饮利水以治“眩冒”与“短气不得卧”之支饮之“肿”。
刘渡舟老前辈曾总结泽泻汤证的舌体特别肥大而异于寻常，具有质厚而宽的特点，实质上也是突出支饮的“其形如肿”。本案从“增殖腺肥大”、“炙脔”、呼吸困难，鼾声呼呼中，抽取“象”“其形如肿”。这个过程是直觉，在《伤寒论》中称作——“但见一症便是”。这种诊断方法是中医学特有的从具体的症状中“观象”，通过知识与经验的融合而产生“直觉”，从真觉中领悟。
这个过程体现出“书不尽言，言不尽意” 的意蕴，课堂上学不到，在实践中慢慢地体悟。学会“类比”与“类推”。了解了中医学的思维特点也就明白了，中医学的辨证路径不是唯一的，根据医生的不同的知识、经验、阅历，可以有不同的辨证路径，从不同的角度切入。前面讲的水泄从舌苔切入，嗜睡从大便秘结切入，阳明里热从“如见鬼状”切入等。同样的疾病，可有不同的治疗原则，如表兼里实，在《伤寒论》中是先解表后攻里，而后世则是可以表里同治，如防风通圣散所代表的原则。如表兼里虚，在《伤寒论》中是先温里后解表。在后世是可以温里解表同治，如五积散所代表的原则。同样的原则，可用不同的方剂。所以，近2000年来保留下方剂汗牛充栋，仅《中医方剂大辞典》就收载96592首。
结论：中医的辨证路径、治疗原则、选方用药丰富多彩，与医生个人的素养、知识、阅历、经验、智慧有密切地关系。这一切都与医生的直觉与领悟水平相关联。
（作者：李心机，山东中医药大学教授）