电子病历书写细节关注

卫生老科协 巴彦县二院 专家门诊 杨德信

电子住院病历因可以直接填项或通过模板复制与粘贴而整理快捷、记录省时，减轻了医生的工作量，又因其板面统一并规整、便于阅读而深受临床医生欢迎。

病人出院后病历很快就被收存入医院的病案室，多数不能“重见天日”。有心人作病例统计及学习时或可被重新翻阅,即使用于举证也多是复印件。

一份书写严谨的病历是今后病例统计的好材料，一份规范而无纰漏的病历是医疗纠纷举证胜诉的基本保证。因此，医生必须认真对待病历书写，对待电子模板病历尤其应关注细节部分。

统一模板的电子住院病历，使医生能快速完成填项，但也存在一定的缺陷，如有的病历版本内容过于笼统、缺漏项，对于急重病人不能在住院病历上反应具体全貌等。

分述以下内容的有关细节关注：

现病史：医生在书写时为了进一步节省时间，常常借用模板“复制”再“粘贴”的方法,既用统一模板粘贴或用张三的病历经过节选，粘贴到李四上，如果稍有疏忽就可能张冠李戴。所患疾病是一样的，但每个病人的病史都是不同的，没有一个人的病情和另一个人的病情是一样的，突出“个性”显得尤为重要。所以，现病史内容不要采用复制、粘贴的办法，而要重新书写，并要求详尽，否则将不利于以后做病例统计分析。

既往史：其中“传染病史”项，应增加填写患病时间。“手术史”项，应包括手术的内容及时间。“既往疾病”项，填写所患疾病应具体到年、月甚至日。“过敏史”项，要询问具体并记载，因为涉及到用药及病情发生意外的可能；记录是“对青霉素过敏”，在住院点滴低分子右旋糖酐时突发休克，重新追问过敏史，患者曾有过对低分子右旋糖酐过敏史。

个人史：“冶游史”项，不可未经询问而随意填“无”。“嗜烟”项，有者应填写烟龄。“戒烟”项，已戒烟者应填写戒烟多长时间。“嗜酒”项，填写嗜酒年限或戒酒时限。“其他”项，依赖安眠药或镇痛药等或其他特殊情况的应予说明。

婚姻史：“配偶健康”项，不健康情况应具体说明。

家族史：逐项确认，不能图省事而随意填项。有这样一个例子，发生医疗纠纷后，患方质疑病历的真实性，因为记录是“父健康”、“母健康”，而患方说，父亲在此之前已去世多年了。

家族传染、遗传性病史：有者应详细说明。

“病史记录陈述者确认无误并签字”项：患方在住院期间完成亲笔签字，绝对不可以由非监护人代签。

体格检查：电子板本中没有的小项而对于诊断十分重要的体征可在“其他”项填写，如气味（肝嗅味、尿素味、烂苹果味、农药味等）。有些小项不能只填“正常”或“异常”，“有”或“无”，必要的应该作具体描述，如“皮肤”项：皮疹、红斑、结节、瘢痕等的部位与形态，水肿部位与程度；“淋巴结”项：触及肿大，其径线、硬度；“头及面部”项：巩膜黄染程度，耳听力如何，有无鼻塞，有无唇皲裂、龋齿、颊部伪膜，扁桃体肿大及程度等等。总之，不仅关注异常，亦应关注异常改变的程度，并对治疗中可能出现的异常提前给予关注。

急重患者入院抢救后完成住院病历时应在“其他”项记载病人的具体表现状态，如有无可疑气味、是否极度呼吸困难、有无手足发凉、有无紫绀、黄染及程度等。有的小项如眼角膜、耳听力、有无龋齿等必要时应描述所见。曾有这样的例子：读完病历，不知道病人的真情是聋人；确定诊断是肝脓肿，感染源是龋齿。

病程记录：凡住院病历板本中未能包含的内容或不能详尽描写的，一定要在病程记录中有所补充，例如有鉴别诊断意义的重要的阴性症状或体征。

病程记录中也常常会利用“复制”与“粘贴”，一定要认真、全部地逐字审核，并做到实际修改，使内容完全符合目前的病人。曾有这样的病历，因未能细心全部地审阅并修改“粘贴”，而出现张冠李戴现象，导致体检所见或化验数据与确定诊断不相符合；或多天的病程记录中患者的症状与体征一模一样，既“一粘到底”。

病历归档后，被封存，也许永远不会被发现其中存在的问题，但会给以后的病例统计带来困难；一旦被取出用于举证时，也可能存在陷阱。因此，医生对待电子病历书写一定要认真关注每一个细节。

注：本文收录于2019年第四届哈尔滨老科学技术工作者学术与科技成果交流会《论文-成果集》。