蔡柏蔷教授：什么是早期慢阻肺？有哪些危险因素？如何诊断、分级、随访干预？

根据最新中华医学会呼吸分会《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南（2021 修订版）》中对慢阻肺的定义：慢阻肺是一种常见的，可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应呼吸系统症状；其病理学改变主要是气道和（或）肺泡异常，通常与显著暴露于有害颗粒或气体相关，遗传易感性、异常的炎症反应以及肺发育异常等众多宿主因素参与发病过程。 

新定义主要是增添了「肺发育异常等众多宿主因素」在发病过程中的作用，而这一认识的改变涉及到慢阻肺的自然病程和早期诊断等方面。在 2021 年 4 月召开的第十六届北京协和呼吸病学峰会上，蔡柏蔷教授就相关问题为我们带来「认识早期慢阻肺」的重要讲解。

以下为文字版：

一

正常状态下肺功能轨迹

正常人的肺功能水平在青春期/成年期达到高峰后便开始逐渐下降。不同的是，在这个过程中有的人群肺功能水平高于正常范围（super normal），有的低于正常（below normal），甚至有一部分人群早期便出现肺功能快速下降（early decline）。

那么为什么部分人群会出现肺功能早期下降呢？最经典的 Fletcher 等研究显示，健康受试者肺功能达到顶峰后呈自然缓慢下降，而对吸烟敏感的吸烟人群肺功能（FEV1）则出现加速下降。这提示慢阻肺的发生发展过程中个体的易感性和环境因素参与了重要作用。

二

早期慢阻肺的诊断

慢阻肺是一种「沉默」的气道疾病，发病早期常无明显临床症状，但肺组织活检研究发现，年轻、无症状的吸烟者小气道就存在炎症改变，无症状吸烟者及 GOLD I 级能观察到增厚的气道壁炎症呈进行性增加。因此近年来有学者提出「早期慢阻肺」的定义：

1. 年龄＜50 岁，既往吸烟史（≥ 10 包年）的人群存在以下至少一项特征：

a)  早期气流受限的证据（FEV1/FVC＜正常范围下限）

b) CT 异常（轻度或严重的支气管管壁增厚、肺气肿、气体陷闭）

c) FEV1 下降速度＞60 mL/年

2. 排除其它慢性肺部疾病（包括间质性肺疾病，但不排除支气管哮喘）。【蔡柏蔷教授解释：因为支气管哮喘和慢阻肺是「难兄难弟」，两者之间有很多共同之处】。

三

早期慢阻肺的危险因素

早期慢阻肺的危险因素几乎涵盖发病前的「人生」，包括出生前、围产期、儿童期和早年生活（详见下表）。

慢阻肺肺功能进展过程中，需要熟悉三个关键点，「理想的健康肺」、中间的「受损肺」和最终的慢阻肺（见下图）。其中「受损肺」又包含两个基本因素，肺功能储备能力和肺部易感性。肺功能储备能力反映的是青年期肺功能峰值，而肺部易感性反映的是个体在危险因素下肺功能下降的速度。早期慢阻肺的诊断就是为了识别出「受损肺」人群，并在进一步损伤前进行干预，防止肺功能进展为慢阻肺阶段。

值得强调的是，吸烟虽然是最常见的慢阻肺危险因素，但除了吸烟、环境/职业暴露外，遗传因素、先天/发育异常等宿主因素也可影响慢阻肺的可能性和急性加重风险。这些宿主因素包括：基因因素、年龄和性别、肺脏生长和发育、社会经济地位、哮喘和气道高反应性、复发性下呼吸道感染等。

其中肺脏健康生长和发育对于成人期获得最佳肺健康至关重要。妊娠、出生和青少年时期直接和间接暴露于危险因素时可影响肺的生长发育，进而降低肺功能峰值以及出现早期肺功能下降。因此，认识并理解早期慢阻肺的危险因素对其后发生的长期效应非常重要，需要积极预防以及相关政策制定等一系列对策来进行早期干预。

四

具有早期慢阻肺危险因素的患者随访

对于具有早期慢阻肺危险因素的人群，当年龄＞35 岁时需要进行定期肺功能检查。

1. 若肺功能正常，且无明显临床症状，则每 5 年复查肺功能，当 FEV1 下降速率＞60 mL/年即符合早期慢阻肺诊断，将来高度可能发展成为慢阻肺。

2. 若肺功能正常但有临床症状，需进一步完善 HRCT、DLCO 等检查以期发现气体陷闭、弥散下降等早于肺功能下降的指标变化。

3. 对于存在气流受限的 25 岁以上人群，若 FEV1 ≥ 80% 但无明显症状需每 2 年复查肺功能。若 FEV1 ≥ 80% 且出现临床症状需进一步完善 HRCT、DLCO 等检查，并每 2 年复查肺功能，以便早期发现肺功能下降并早期启动治疗。

五

早期慢阻肺诊断的未来方向

肺功能检查能够发现肺弥散功能降低、过度通气、小气道阻塞和 FEV1 加速下降等改变；胸部 CT 可以发现小气道异常、气道壁增厚和肺气肿，但其敏感性和特异性的阈值有待明确。根据 AJRCCM 相关报道，联合症状、肺功能和 CT 进行慢阻肺的早期诊断和分级，预测慢阻肺未来风险，可能是慢阻肺未来诊断的方向。

六

总结

1. 慢阻肺最新定义中增加「异常的炎症反应以及肺异常发育等众多的宿主因素参与发病过程」。

2. 提出早期慢阻肺的定义。

3. 论述早期慢阻肺的危险因素。

4. 妊娠、出生和青少年时期直接和间接暴露于危险因素时可影响肺的生长，肺的生长发育不良时慢阻肺的危险因素。

5. 肺部正常发育对于成人获得最佳肺健康是至关重要的。

6. 根据危险因素和合并症发现慢阻肺早期病理改变的策略。

7. 联合症状、肺功能和 CT 进行慢阻肺的早期诊断和分级，预测慢阻肺未来风险。

本文由狼图四野整理自蔡柏蔷教授的专题报告《认识早期慢阻肺》，感谢蔡柏蔷教授的审阅！

排版：Rabbit

责编：飞腾

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