生活方式和他汀类药物，谁才是血脂管理的基石？丨ACC.21

不论是否使用他汀类治疗，生活方式的改变都至关重要，他汀类药物仍然是主要治疗药物。

随着人类的进化，久坐不动、饮食过多、体力劳动减少、精神压力大等因素造成胆固醇也越来越高。

美国心脏病学会年会（ACC.21）上，专家建议：在当今世界，应鼓励所有个体采用非药物干预来降低低密度脂蛋白（LDL），以此减少动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），提高人类生活质量和平均年龄！

健康的生活方式有益于减少ASCVD

保持正常体重、正常血糖水平、减少单糖和精制碳水化合物的摄入量、增加体力活动可以改善血脂水平，并带来其他健康的获益。

饮食习惯的改变将可以改善血脂：

每天2-10克膳食纤维→↓ 5%-10% LDL

每天1份坚果→↓ LDL 5mg/dL

用植物蛋白代替肉类蛋白（30g/天）→↓ 5%-10% LDL

DASH饮食（高血压防治饮食）相较于普通饮食→↓ LDL 10mg/dL

素食相较于杂食→↓ LDL 12mg/dL

减少简单精致碳水化合物、减少含糖饮料、避免过量饮酒、增加膳食纤维摄入、增加omega-3的摄入→↓ 甘油三酯（TG）

2012年一项发表在circulation杂志的研究对来自40个国家将近32000名平均年龄为66.5岁的个体进行了相关研究。

结果显示，健康饮食的个体患心血管死亡的风险降低了35%；心脏病发作比例降低了14%；充血性心力衰竭降低了28%；中风风险降低了19%。

血脂水平与ASCVD

大型流调表明，约40%的冠心病患者胆固醇水平为200mg/dL，远高于正常水平。而LDL的降低能够有效降低心血管事件的发生概率。

2010年发表在lancet杂志上的一项胆固醇治疗试验汇总（CTTC）发现，在基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平约为3.4mmol/L（131.5mg/dL）的患者中，经他汀类药物治疗后，LDL-C每降低1mmol/L（38.7mg/dL），主要心血管事件减少20%-25%。

这个研究不仅为LDL与ASCVD的关系密切提供了确凿证据，也证明了他汀类药物仍是治疗基石。

ASCVD的二级预防

2018年美国发布的胆固醇管理指南，将改善生活方式作为二级预防的首条。

图1 改善生活方式为二级预防的首条。

指南沿用了高、中、低降脂强度分类方法，基于LDL-C降低程度，将每日剂量降低LDL-C≥50%的治疗定义为高强度他汀治疗；每日剂量降低LDL-C 30%-49%的治疗定义为中强度他汀治疗；每日剂量降低LDL-C＜30%的治疗定义为低强度他汀治疗。

表1 他汀类药物降胆固醇强度分类

他汀类药物如何联合用药？

然而，有研究结果表明，在接受高强度他汀治疗的参与者中，40%的患者没有达到LDL-C目标70mg/dL。为此，2015年的IMPROVE IT研究进行了依折麦布联合他汀治疗的研究。结果表明，依折麦步联合他汀用药降低LDL至53mg/dL，较他汀单独用药效果好。

图2 依折麦步联合他汀用药较他汀单独用药效果好

2017年的FOURIER研究使用依洛尤单抗联合他汀类药物为ASCVD患者进行治疗。结果显示48周时，依洛尤单抗较他汀药物联合安慰剂组降低了LDL-C 59%，由基线的92mg/dL（2.4mmol/L）降低至30mg/dL（0.78 mmol/L）。

图3 依洛尤单抗较他汀药物联合安慰剂组降低了LDL-C 59%

2017年的ODYSSEY OUTCOMES研究使用的阿利西尤单抗联合他汀类药物为ASCVD患者进行治疗。

结果显示，阿利西尤单抗可显著降低主要复合终点的风险，即至首次发生主要不良心血管事件[MACE，包括冠心病（CHD）死亡、非致死性心肌梗死（MI）、致死性和非致死性缺血性卒中或需要住院的不稳定性心绞痛（UA）]的时间（HR 0.85，95%CI：0.78，0.93；p=0.0003）。

LDL-C由基线的92mg/dL（2.4mmol/L）降低至40mg/dL（0.78mmol/L）。

图4 阿利西尤单抗可显著降低主要复合终点的风险

2014年有研究将前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9抑制剂（PCSK9i）阿托伐他汀治疗，结果显示LDL较基础治疗降低60%。

图5 阿托伐他汀治疗，LDL较基础治疗降低60%

PCSK9i的效果还不止于LDL的降低。FOURIER研究的进一步研究表明，PCSK9i治疗对冠心病（CAD）患者治疗效果更好。并且有研究表明，PCSK9i在周围血管疾病中，也能取得更好的获益。

他汀类药物的副作用或许比实际要小

临床上许多患者因他汀类药物的副作用而拒绝用药治疗，那么他汀类药物的副作用真的如此高吗？

一项双盲、三组、单人交叉临床研究纳入因治疗开始后2周内发生副作用而停用他汀类药物的患者。

患者接受了4瓶20mg剂量的阿托伐他汀、4瓶安慰剂和4瓶空瓶；每个瓶子将被随机使用1个月。患者使用智能手机应用程序每天报告症状强度，症状评分从0（没有症状）到100（最糟糕的想象症状）。

研究结果显示，安慰剂给患者带来的不良反应与他汀类药物类似。研究结束后，有50%的患者能够重新使用他汀类药物。

图6 患者报告的症状强度

他汀类药物的使用注意事项

2016年，美国食品药品监督管理局（FDA）撤销了贝特类和烟酸类药物与他汀类药物联合治疗高胆固醇的批准。

在最大耐受量的他汀类药物治疗中加入贝美酮酸，可降低约18% LDL-C；加入贝美酮酸及伊泽替米贝联合用药时，可降低38% LDL-C。

对伴有高甘油三酯的急性脑血管病或2型糖尿病患者，在最大耐受量的他汀类药物治疗中加入二十碳五烯酸乙酯（Icosapent Ethyl），可降低MACE。

小结：

LDL与ASCVD事件密切相关

不论是否使用他汀类治疗，生活方式的改变都至关重要

他汀类药物仍然是主要治疗药物

2021年3月15日-17日，

第70届美国心脏病学会科学年会（ACC.21）

于线上召开。

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