快收藏，赣榆基本医疗保险政策都在这！ / 四六文摘

赣榆区基本医疗保险政策

一、赣榆区城镇职工医疗保险参保缴费政策

问1.城镇职工医疗保险的参保范围和参保对象包括哪些？

答：1、赣榆区行政区域内的国家机关、事业单位、企业、社会团体、个体经济组织、民办非企业单位等所有用人单位（以下简称参保单位）及其职工，应当依法参加本区职工医保。

2、领取失业保险金期间的失业人员、到达法定退休年龄办理退休手续并享受养老保险待遇且符合职工医保规定缴费年限的人员（以下简称退休人员），按规定参加本区职工医保。

3、赣榆区行政区域内的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员），可以参加职工医保。

问2. 城镇职工基本医疗保险基金是如何筹集的？

答：1、职工基本医疗保险费由用人单位和在职职工双方按规定及时足额缴纳，参保人员应当缴纳的基本医疗保险费由参保单位从其工资收入中代扣代缴。

2、用人单位按职工上年度工资总额的8%缴纳职工基本医疗保险费（含职工生育保险费），在职职工按上年度本人工资收入的2%缴纳职工基本医疗保险费。职工个人缴纳的职工医疗保险费由用人单位代扣代缴。

灵活就业人员参保的，可以选择9%的费率缴纳职工基本医疗保险费，按规定享受职工医保待遇，参照在职职工划入个人账户资金；也可以选择5.5%的费率缴纳职工基本医疗保险费，只享受职工医保统筹基金支付待遇，不划入个人账户资金。

问3 . 城镇职工医疗保险待遇享受需要满足哪些条件？

答：1、首次参加职工医保的人员，自缴纳职工基本医疗保险费之日起3个月内为待遇享受等待期，3个月后享受职工医保统筹基金支付待遇。待遇享受等待期内个人账户可以正常使用。

2、职工医保参保人员中断缴费3个月内续保的，自缴费次日起享受职工医保待遇；中断缴费3个月以上的，自缴费次日起3个月后享受统筹基金支付待遇。

问4.如何才能享受到退休人员基本医疗保险待遇？

答：到达法定退休年龄办理退休手续并享受养老保险待遇，退休前处于连续参保缴费状态，最低缴费年限男满25年、女满20年，且实际缴费年限10年以上的，退休后不再缴纳职工基本医疗保险费，享受退休人员医疗保险待遇。到达法定退休年龄的参保人员缴费年限未达到前款规定的，可以按照规定的缴费基数、缴费比例一次性补缴或者继续缴费到规定年限后，享受退休人员医疗保险待遇。选择一次性补缴的，只计算缴费年限，补缴费用全部计入职工基本医疗保险统筹基金，不补划个人账户资金。

问5.享受城镇职工生育保险待遇在缴费上要满足的条件？

答：职工所在用人单位按时足额为其缴纳生育保险费的，自用人单位缴费次日起参保职工按照规定享受生育保险待遇，参保职工未就业配偶按照规定享受生育的医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。参保职工或者参保职工未就业配偶分娩、流产、引产或者实施计划生育手术时，用人单位为其连续缴费不足10个月的，参保职工生育医疗费用或者参保职工未就业配偶生育的医疗费用待遇由生育保险基金支付；参保职工的生育津贴和一次性营养补助在用人单位连续缴费满10个月后，由生育保险基金支付。

二、赣榆区城乡居民医保参保缴费政策

问1 . 城乡居民医疗保险覆盖了哪些人员？

答：我区城乡居民医疗保险的参保范围主要是未参加城镇职工基本医疗保险，且符合以下条件之一的人员：

1、具有本区户籍，年龄超过18周岁（截止当年12月 31日）的成年居民；

2、具有本区学籍的在校学生和本区户籍的未成年居民；

3、在本区取得居住证且未在原籍参加基本医疗保险的常住人口。

问:2. 2021年度我区城乡居民医疗保险的缴费标准是多少？

答：1、2021年我区城乡居民医保个人缴费标准为每人每年300元，财政补助标准每人每年不低于610元。

2、最低生活保障对象、特困供养人员、具有本地户籍的临时救助对象中的重大病患者、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、重点优抚对象、困境儿童、市和县（区）总工会核定的特困职工等7类重点医疗救助对象以及农村建档立卡低收入

人口参加城乡居民医保的，个人缴费部分由财政予以全额资助。资助困难群体参加城乡居民医保的资金，按现行财政体制区、镇共担。其他困难群体的参保资助办法按上级文件规定执行。

问3. 新生儿参保缴费时间限制是多少？

答：新生儿出生后3个月（含）内参加城乡居民医保的，自出生之日起享受出生年度城乡居民医保待遇；出生后3个月以上至6个月（含）内参加城乡居民医保的，自缴费30天后享受当年度城乡居民医保待遇；出生6个月以上参加城乡居民医保的，待遇等待期按照城乡居民医保普通参保人员有关规定执行。

问4 .城乡居民医保主要有哪些缴费方式？

答：税务部门负责城乡居民医保缴费工作，城乡居民医保参保费用主要采用网上缴费（微信、支付宝搜索“江苏税务社保缴纳”小程序）、银联POS机缴费、委托各有关农商银行代缴等方式缴纳。

问:5.城乡居民医保什么时候缴费？

答：城乡居民医保实行年度缴费，每年集中参保缴费时间为9月1日至12月31日，次年1月1日至12月31日享受相应城乡居民医保待遇。

问:6. 城乡居民医保缴费有哪些特殊规定？

答：1、外出务工人员未能在集中参保缴费时间内缴费的，可延长至次年2月底，缴费标准不变，缴费次月起享受当年度城乡居民医保待遇。

2、当年退役士兵自参保缴费次日起享受当年度城乡居民医保待遇。3、原享受城镇职工基本医疗保险待遇的人员中断缴费2个月内参加城乡居民医保的，自缴费次日起享受当年度城乡居民医保待遇。除上述特殊情形外，在次年1月至6月缴费的，自缴费6个月后享受城乡居民医保待遇，次年7月以后不再受理当年登记缴费。

问:7. 城乡居民医保如何进行参保登记？

答13. 按照属地管理的原则，新增的城乡居民携带居民户口簿（或居住证）、身份证到户籍所在镇人力资源和社会保障服务中心办理参保登记手续；续保的城乡居民不需要办理登记手续。

三、赣榆区医疗救助对象参保缴费政策

问1. 医疗救助范围包括哪些？

答：医疗救助对象包括重点救助对象和拓展救助对象。重点救助对象。包括最低生活保障对家庭成员，特困供养人员，具有本地户籍的临时救助对象中的重大病患者，享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工，重点优抚对象，困境儿童，市和县（区）总工会核定的特困职工等7类对象。拓展救助对象。包括重点救助对象以外的建档立卡低收入人口，各县（区）视情拓展的低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人、重病患者等困难群众。

问2.医疗救助对象由哪些部门来认定的？

答：重点优抚对象由退役军人事务部门认定，建档立卡中的低收入人口认定由扶贫办负责，特困职工认定由总工会负责，其他医疗救助对象认定由民政部门负责。

问:3. 特殊人群医疗保险关系接续办法有哪些明确规定？

答：城乡居民医保待遇期内或待遇期满不超过3个月的应届大中专学生（含全日制研究生），首次就业参加职工基本医保的，自缴费次日起享受职工医疗保险待遇。建档立卡低收入人口不受城乡居民医保规定缴费时间限制，在参保缴费后，即可享受相应待遇；在职工本医保和城乡居民医保之间切换参保、转移接续参保关系时，不设待遇享受等待期，新参加职工基本医保的次日起享受相应待遇，新参加城乡居民医保的次日起享受相应待遇。

四、待遇及报销

问1 . 职工医保普通门诊能报销么？普通门诊待遇是多少？

答：对参保人员一个自然年度内在门诊统筹定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用设置起付线，起付线以下的由个人自付，起付标准以上的按比例报销，设置统筹基金最高支付限额，超最高支付限额部分由个人自付。具体规定如下：

对有门诊特殊待遇参保人员，门诊发票只能按医疗待遇就高的原则报销一次。

问2 . 职工医保门诊慢性病怎么申请？有哪几类?报销比例和封顶线是多少？

答：符合申报条件的参保职工可根据慢性病病种申报标准，准备相关病史资料至各定点医疗机构提出申请，定点医疗机构对申报的资料按照门诊慢性病准入标准进行审核备案。经备案符合享受条件的职工即可在门诊慢性病定点医疗机构持卡就诊，享受对应的慢性病待遇。职工医保门诊慢性病病种分为甲、乙两类。甲类门诊慢性病：慢性活动性肝炎；肝硬化；慢性肾功能衰竭（非透析治疗）；肾病综合症；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮；冠心病冠状动脉搭桥或支架植入术（术后一年内）。乙类门诊慢性病：糖尿病；慢性心功能不全；冠心病；高血压病；肺源性心脏病；阻塞性肺气肿；支气管哮喘；慢性肾小球肾炎；类风湿关节炎；脑血管意外（脑梗塞、脑出血、蛛膜下腔出血）后遗症；重症肌无力；甲状腺功能亢进症（现浸润性突眼)；帕金森病；癫痫；系统硬化病；前列腺增生；强直性脊柱炎；干燥综合征；皮肌炎（DM)/多发性肌炎（PM)。门诊慢性病患者所发生的对应范围内医疗费用，一个统筹年度（自然年度）实行个人年度累计支付，按病种类别分别确定医疗费最高支付限额并按人员类别确定起付线。甲类门诊慢性病医疗费最高支付限额为6000元，乙类门诊慢性病医疗费最高支付限额为4000元。同时患有规定病种范围内两种及两种以上门诊慢性病的患者，在以上单病种医疗费最高支付限额的基础上，每增一个病种最高支付限额增加1000元，最多增加2000元。具体报销比例如下：

问3 . 职工得了大病，听说有的大病可以申请职工门诊特定项目，请问门诊特定项目包括哪几种疾病？有哪些报销政策？

答：职工医保门诊特定项目包括:血液透析、腹膜透析、恶性肿瘤（包括白血病）放化疗、器官移植术后抗排斥药物治疗、血友病、活动性肺结核。报销不设起付标准，参保职工在定点医疗机构门诊进行腹膜透析治疗的，统筹基金支付比例为95%，个人自付5%；其他职工医保门诊特定项目，统筹基金支付比例为90%，个人自付10%。一个统筹年度内，轻度和中（重）度血友病患者医疗费用最高支付限额分别为20000元和80000元；其他职工医保门诊特定项目医保基金不设最高支付限额。

问4 . 老秦得了精神分裂病，听说在职工医保上属于特殊病，有特殊的报销政策？

答：职工医保特殊病分为甲类传染病和精神类疾病。其中，甲类传染病包括鼠疫和霍乱；精神类疾病包括精神分裂症、情感障碍（含抑郁症、躁狂症、双相情感障碍）、强迫症、精神发育迟滞伴发精神障碍、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、酒精依赖所致的精神障碍和脑器质性疾病所致精神障碍。职工医保特殊病不设起付标准和最高支付限额，参保职工在定点专科门诊（含急诊、留观）或在专科医院住院发生的政策范围内医疗费用，由医保基金100%支付。

问5 . 老张得了癌症，医生说需要服用靶向药，听说有的靶向药属于特药管理，请问怎么报销？

答：特药按基本医疗保险药品目录乙类药品进行管理，特药待遇设起付标准和最高支付限额。职工医保参保人员因患重特大疾病使特药而发生的医疗费用，统筹基金支付比例为75%。

问6.赵大爷去社区医院看感冒，药费一共花了100元。开的药都医保目录内的药，但是都没有报销，赵大爷很不解，这是为什么？

答：参保人通过基本医保报销医疗费用时，经常会接触到“起付线”“封顶线”这两个概念。起付线指的是医保基金的起付标准，参保人员在定点医疗机构机构实际发生的 “ 三个目录 ” 内的医疗费用，自己要先承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同，起付线标准也各不相同，从几百元到一千多元不等。

封顶线指的是医保基金的最高支付限额，也就是参保人一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。封顶线以外的医疗费用，参保人可以通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等办法解决。由于本次赵大爷的药费没有达到起付线，所以医保未予报销。同理，如果赵大爷本年度已经从医保报销了封顶线对应的金额，则其余的医疗费用基本医保也是不能报销的。

问7 . 听说住院有起付线，起付线以内不报销，请问赣榆区职工医保住院起付标准是多少？

答：职工医保区内住院治疗的,起付标准为：一级及以下医疗机构300元，二级医疗机构500元，三级医疗机构1000元。一个统筹年度内，职工医保参保人员多次在一、二、三级医疗机构住院治疗的，起付标准依次递减 100元，但一级医疗机构最低不低于200元，二级医疗机构最低不低于300元，三级医疗机构最低不低于500元。

问8 .赣榆区区内不同级别定点医疗机构住院报销比例？

答：

同一个统筹年度内，职工医保统筹基金医疗费用最高支付限额为110000元（含门诊医疗待遇）。职工医保统筹基金最高支付限额以上的政策范围内医疗费用，由职工大额医疗费用补助基金按规定支付。

问9.小张临时到上海出差，并未办理到上海的异地就医备案。在出差途中，他突发急性腹痛，就近在某医保定点医院急诊就医，经治疗确诊为急性胃肠炎。小张属于参保职工，本次急诊医疗费用可以回到参保地区手工报销吗？

答：可以凭医院开具的急诊证明材料和其他医疗费用相关票据回参保地手工报销。按照国家政策，在医保定点医疗机构产生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，应按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。需要注意的是，此类异地急诊就医,除当次的医疗收费票据外，就医者一定记得及时向就诊地医疗机构索取急诊证明、药品处方和费用明细等报销所需的材料。当地定点医疗机构有义务为异地参保人员提供详实的相关材料，不得以任何理由拒绝为异地参保人员提供如药品处方等正当医疗文书材料，影响参保人员的医疗费用报销工作。如果就医机构拒不提供，就医者可向当地医保部门进行投诉举报。

问10.退休的老王在市场买菜时与卖菜青年小刘发生口角，最终两人扭打在一起，导致老王右手脱臼，小刘头部血肿。经众人调解后，两人同赴定点医疗机构外科治疗。接诊医生看了两人伤情并了解事由后，却说他俩治疗的医疗费用不能报销。老王参加的是职工医疗保险,目前应享受退休职工医疗费用报销待遇，卖菜青年小刘参加的是城乡居民保险也能享受相应的医疗费用报销，为什么医生说他俩治疗的医疗费用不能报销？

答：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：我国《社会保险法》第三十条规定（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。老王和小刘虽然属于医疗保险的参保人群，但两人因打架斗殴产生的医疗费用属于上述不纳入基本医疗保险基金支付范围的“应当由第三人负担的”情形，因此不能予以基本医疗保险基金报销。如果医院在他俩的治疗费用结算时使用了医保报销，则医院的行为是违法的。

问11. 赵大爷走在路上被撞倒了，对方表示要带赵大爷去就医检查，赵大爷说没关系自己有医保，让对方赶紧去上班。赵大爷这种做法对吗？

答：赵大爷的做法是错误的。根据我国《社会保险法》第三十条的规定，交通事故等存在第三方责任人的情况，应由第三方责任人承担医疗费用，医保不能予以报销。也就是说，此外，如果赵大爷自行到医院就医时，不对医生说明受伤的真实原因，而是让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗这种情况应该由肇事者承担医疗费用，医保不能报销。就涉及到了欺诈骗保，是违法行为。

问12.如果撞倒赵大爷的肇事者逃逸了，目前找不到，那么赵大爷看病治疗只能自己掏钱吗？

答：在上述情况中，如果肇事者逃逸无法找到，医保基金可以先行支付赵大爷的医疗费用。根据《社会保险法》第三十条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”赵大爷这种情况应当由肇事者这个第三人负担，肇事者逃逸不支付的，可由基本医疗保险基金先行支付。医保基金先行支付后，有权向肇事者追偿。

问13. 家住县城的杨光需要切除胆囊，县医院是二级医院，市中心医院是一家三甲医院，这两家医院都可以进行该手术。他觉得市医院的医疗质量比县医院好一些，但是家人来回照顾不方便，且市医院挂号及住院也更不容易。他现在很纠结，该怎样选择医院？

答：杨光不仅要考虑上述因素，还可以考虑医保报销的经济因素。国家鼓励患者小病在基层医院看，大病再去大医院看。到区外就医需要转诊证明。医保部门为了对患者起到引导作用，在基层医院报销比例比在大医院高，有些地方基层医院的起付线也设置得比在大医院更低,所以杨光如果在二级医院就医，报销的钱要比在三级医院的多。杨光可以根据自身病情等情况，综合考虑，合理选择医疗机构就诊。