最常用的7种膝部关节镜手术入路
关节镜设备和器械
（一）关节镜
关节镜实质上是一套成像系统，它的物镜在关节内，通过摄像机将关节内的影像放大并传送到显示器上。关节镜的镜头有不同的种类，可以分为薄透镜系统、柱状透镜系统、光纤系统和针孔透镜系统。关节镜有不同的长度、直径和不同的倾斜角度。其直径从2.7mm到7.5mm，适用于不同的关节空间。关节镜镜头的倾斜角度从0°到120°，在关节内通过旋转镜头可以扩大观察的范围。例如30°镜头在旋转180°时可以使其观察的范围扩大到60°（图1）。
图1 关节镜视野
（二）关节镜刨削系统
关节镜手术中使用的刨刀和打磨钻头，可以在切削组织的同时将碎屑通过吸引器移除到关节外。刨削刀头和打磨钻头有不同的形状、长度和直径，有些刨削刀头可以折弯，以适应不同的手术空间需要。
（三）其他关节镜器械
关节镜手术中使用篮钳进行手动切除、剪断、抓取等操作，篮钳有不同的角度、方向、直径和形态。如图2所示为几种常用的篮钳。
图2 关节镜常用篮钳图示
关节镜刀根据其刀刃的形态可以分为三种类型：侧方、向前和向后，适用于不同角度的入路和切割方向。
关节镜探钩也是关节镜手术中非常常用的工具，可以用来感觉关节软骨并评估软骨的硬度或半月板撕裂的程度，也可以用来探测软骨缺损的范围，交叉韧带或关节内其他异常结构。关节镜探钩更重要的作用是预演关节镜手术的操作。如果手术医师使用探钩能够到达需要切除或去除的部位，那么它使用手术工具也能够到达。如果探钩无法到达手术区域，那么使用手术工具也无法到达，需要更换手术入路。越是有经验的医师，使用探钩操作的时间相对就越长。
膝关节镜手术入路
在关节镜手术开展的初期，手术的最佳路径常常是人们争论的问题。但是现在人们开始认识到手术的最佳入路是能够完全显露关节内结构，并且尽量减小不必要的损伤。
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前外入路
前外侧入路（anterolateral portal，AL）是最常用的最初检查入路，假如单纯施行诊断性关节镜，只需要一个入路时，多数学者都选择该入路。关节镜前外入路的切口位置非常重要，应当尽可能靠近髌韧带的外缘，在外侧半月板前角上方，这一点位于Gerdy结节上方一横指的位置。保持屈膝60°～90°，使用11号刀片，在切口位置刺入并切开髌前脂肪垫，方向指向内收肌结节稍前方。切口不要太大，防止在手术中过多漏水。具体穿刺位置如图3中所示a点的位置。
A．前内入路；B．髌内上入路；C．髌旁内侧入路；a.前外入路；b.髌外上入路；c.髌旁外侧入路；D．经髌腱入路
将钝头的穿刺锥插在关节镜鞘管内，沿切口穿刺入关节内，仍保持屈膝60°，当髌骨被关节镜鞘管撬起时，将膝关节伸直。在此过程中，尽可能避免使用尖锐的穿刺锥，减少软骨损伤的可能。置入关节镜鞘管后，拔出穿刺锥，打开进水阀门，使用生理盐水进行关节内冲洗。如果关节内有血性积液，可以打开吸引器阀门将积液吸出。
当流出液变清时，将30°关节镜插入关节镜鞘管，并连接进水管路。进水管路最好与关节镜鞘管连接，这样可以将关节内的碎屑冲走，使之远离镜头（图4）。
图4 关节镜常用入路（侧面观）
使用30°关节镜时，可以通过旋转镜头来增大关节镜的视野。但是一定要注意，在旋转镜头时，摄像头必须保持不动。摄像头的上方必须保持朝上，不能改变。
1、髌上囊
关节内检查从髌上囊开始。首先要确认髌上囊的顶点，能够看到膝部肌肉与滑膜的交界处。这时将关节镜向后退并将视向转向内侧，可以看到髌内侧滑膜皱襞。滑膜皱襞的宽度多变，但是很少引起症状。
在使用关节镜检查髌上囊时，要注意滑膜的形态。是否有过多的血管增生、是否呈绒毛或息肉状。如果滑膜表现为肿胀的息肉样，血管增生并不明显，则考虑为慢性炎症，如风湿性关节炎，需要进一步取活检进行病理检查。
2、髌股关节
检查完关节内侧后，将关节镜置于股骨髁间沟。此时将关节镜慢慢后退，直至髌骨显示在关节镜视野的上部。将髌骨向两侧轻推，并旋转关节镜视向，可以检查髌股关节面。注意髌股关节外侧室的紧张程度。如果5mm的关节镜通过时很困难，则提示髌骨外侧支持带紧张。这时可以将关节镜置于外侧间沟观察髌骨，多数情况下，髌骨外推时其活动度可以达到髌骨宽度的1/3～1/2；如果当髌骨外推时，其内侧边缘超过了股骨外髁，则说明髌骨过度松弛。当然，髌股关节也可以通过髌上内、外侧入路检查。
3、内侧间室
将关节镜的尖端沿股骨内髁下滑，并适度屈膝，就可以进入内侧间室。为了观察内侧半月板中后1/3，需要将膝关节屈曲30°、外旋、外翻。这样，内侧半月板的体部和后角的游离缘就能被清楚地看到。移动关节镜到内侧间沟，观察内侧半月板与滑膜的结合部，然后将关节镜稍稍后退，并将视向转向下方，就可以观察内侧半月板前角。
内侧半月板检查后，将关节镜置于内侧半月板前角的位置，视向向后，检查胫骨内髁关节面。然后，屈伸膝关节并旋转关节镜视向，检查股骨内髁关节面有无缺损。
膝关节内侧间室检查的操作中，最难的是膝关节位置——膝关节屈曲30°、外旋、外翻应力牵引。可以使用专用的大腿夹来辅助操作。
4、髁间窝
在髁间窝内有前交叉韧带、后交叉韧带和脂肪垫、黏膜韧带。
检查前交叉韧带时，首先将关节镜的镜头置于胫骨内侧髁，缓慢后退，这时，前交叉韧带就慢慢地出现在视野中，可以看到前交叉韧带的全长。同时，后交叉韧带的股骨附丽点也可以看到。此时，将关节镜视向转向下方，观察膝关节后内室的入口是否容易通过。
5、外侧间室
检查膝关节外侧室，要将关节镜移动到外侧间室。关节镜的前端从髁间窝，沿前交叉韧带表面，滑到外侧间室，同时可以对膝关节施加内翻应力，这样可以使外侧间隙增宽，使镜头移动更方便。
如果外侧入路的切口位置准确，此时关节镜的前端应当在外侧半月板前角的上表面。将视向转向下、向后，可以看到外侧半月板的前角和后角的上表面；将视向转向外侧时，可以看到整个外侧半月板的游离缘和后半部分的下表面。然后检查胫骨外侧平台；屈伸膝关节并检查股骨外髁的关节面。
膝关节外侧间室比内侧要松弛得多，因此只需稍加内翻应力即可打开膝关节外侧间隙。也可以采用“4字位”，对于打开外侧间隙并进行关节镜检查很有帮助，同时，可以在“4字位”膝关节内侧施加一定的压力，能够更好地显露外侧间室。
6、外侧沟
将关节镜向外侧移动，同时施加内翻应力，这样就可以进入外侧沟。在这里能够看到腘肌腱进入外侧关节囊和外侧半月板之间的腘肌腱沟。
如果外侧入路位置合适，关节镜能够沿着腘肌腱前方进入腘肌腱沟，这时镜头前端可以到达外侧半月板下方，这里存在一个半月板滑膜接合处的缺损，这是正常的结构，不能作为半月板部分切除的指征。
通常情况下在外侧沟可以看到的一个滑膜皱襞，在腘肌腱股骨止点的上方，这个皱襞可能会隐藏游离体，而且从髌上入路观察时，这个皱襞会遮挡腘肌腱。
最后将镜头转至髌上囊，再次检查髌骨外侧关节面，并为下一步检查做准备。
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前内入路
内侧入路更多地被用来作为手术操作入路，而不是被用来作为起始的检查入路。“外侧病变应当通过前内侧入路检查，而内侧病变应当通过前外侧入路检查”的想法是错误的。外侧病变可以从前内侧入路观察，如果效果不好，可以从前外入路观察。而内侧间室的病变从内侧入路观察的效果比外侧入路要好得多。
由于前内侧入路是第二个入路，它的准确位置可以由病变的位置决定。如果需要到达内侧间室的后部或外侧间室，切口应当位于内侧半月板上方1cm并且尽可能靠近髌腱内侧缘。如果病变在内侧沟，切口应当紧贴内侧半月板并且在髌腱内侧缘旁开1cm的地方。
如果需要，可以作前内侧的高入路，这样可以更容易地进入后内间室，或是通过外侧间室观察外侧半月板的下表面。
前内侧入路也可以用来观察外侧半月板前角。如果需要观察外侧半月板前角的下方，可以将关节镜置于前交叉韧带胫骨止点处，镜头方向朝前，并且可以换成70°镜；使用探钩或穿刺针将外侧半月板挑起，对其止点进行检查。
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后内入路
Burman于1931年首次使用后内侧入路，用于冲洗和引流化脓性膝关节炎，目前常用于关节后方的游离体、内侧半月板后方及后交叉韧带的观察和操作入路。将关节镜通过髁间窝进入后内室，这样关节镜的灯光能够透过皮肤，在后内室的皮肤上显现出一块光斑，以此光斑作为标记，就很容易确定后内入路的位置。将膝关节屈曲90°，使用穿刺针从光斑位置向前向外穿刺，进入后内间室。
当关节镜看到穿刺针刺入后内室后，将穿刺针退出，沿穿刺针的方向，使用15号刀片向前向外刺入并作横切口，避免损伤隐神经髌下支。然后，将手术器械或穿刺锥和关节镜鞘管通过后内入路进入后内间室。通过后内入路可以使用关节镜对后内间室进行检查。如果需要，可以使用器械从前内或前外入路进入经髁间窝进入后内间室，在某些情况下是很有用的。
在膝关节屈曲时，关节内压力增高，这会使灌注的盐水进入到皮下组织，因此，当使用高灌注流量系统时，要尽可能缩短后内入路操作的时间。
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后外入路
虽然后外间室比后内间室要小得多，但是进入后外间室的方法与后内入路相同。关节镜通过髁间窝入路进入后外间室，屈膝90°，根据皮肤光斑的位置，使用穿刺针（硬膜外针头）向前向内刺入后外间室。当关节灌注盐水从穿刺针中顺利流出时，可以经过髂胫束和关节囊作横切口。做后外入路的“窗口区”直径大约1cm，必须仔细选择入路的位置。后外入路对于游离体取出和难以切除的半月板碎片很有帮助，而且可以用来检查后外间室的后壁。注意：后外间室不能直接通过后内入路进入，反之亦然，除非后间隔（位于后交叉韧带与后关节囊之间）有缺损或将后间隔切除。
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中央（经髌腱）入路
髌腱中央入路可以改进视野，特别是观察后关节间隙时可使图像更清晰。这个入路的缺点是需要穿过髌腱和脂肪垫，可能会造成肌腱的瘢痕形成。因此，中央入路应当靠近髌腱近段，并且使用锋利的刀片沿髌腱纤维的走行切开，尽可能减少髌腱的损伤。
中央入路的优点是关节镜经过此入路能够很容易地进入关节后室。虽然此入路也可以用于常规检查和大多数手术操作，但是一般很少使用，以避免髌腱损伤。某些情况下，适当的调整关节镜入路的位置会使手术操作更加方便，例如置入螺钉或骨软骨移植手术中接近特定的关节面位置，这时需要一个偏远端的经髌腱入路。在建立此入路之前一定要使用穿刺针定位。
图5 经髌腱入路进入后方间室的示意图
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髌上入路
髌上入路可以位于髌骨上方，偏内侧或外侧，通常外侧更常见，进入髌上囊。这个入路用于观察髌骨-股骨的关系，也可以用于观察髌前脂肪垫和膝关节前方的结构，还可以用作关节镜手术的进水入路。这个入路的缺点是入路周围的组织比较松弛，切口不会自动闭合，容易造成软组织内渗液。
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后侧间室
1、后内间室
如果患者可能有后内间室的病变（如游离体或内侧间室症状），则需要进入后内间室。但后内间室的检查并不是必需的，如膝前痛或骨性关节炎。
后内间室可以通过前外入路进入，关节镜对准内侧半月板后角，通过股骨内髁的外侧壁与交叉韧带之间的间隙，屈膝30°，有些患者需要屈膝45°～60°，将关节镜向后慢慢推进并旋转，感到进入后内间室的突破感。在这里能够看到后交叉韧带进入滑膜间隙，这是后交叉韧带重建时重要的解剖标志。
进入后内室后，屈膝90°，这样可以增加关节囊内压力，扩张后内室。将关节镜视向转向内侧，观察股骨内髁的后壁，然后转向下方，观察内侧半月板后表面，最后检查关节囊后壁。
如果需要，可以将30°关节镜换为70°或120°镜，以检查特定的区域，但这一步骤并不是常规检查。后内间室检查完成后，将关节镜退回到髁间窝。
2、后外间室
相比较后内间室，后外间室更容易进入。稍施加内翻应力，从前交叉韧带与股骨外髁内侧面之间进入后，屈膝90°，能够看到外侧半月板后部、外侧髁和后关节囊。需要注意的是，通常情况下腘肌腱是无法看到的，如果看到腘肌腱，意味着膝关节后外侧稳定结构异常，可能是由于韧带松弛所致。后外是检查完成后，将关节镜退回到髁间窝。