肝证四解：肝阳化风、热极生风、肝火上炎、肝阳上亢

一、肝阳化风证与热极生风证鉴别

定义

肝阳化风证 是肝肾阴虚，肝阳过旺，亢逆无制，阳亢动风而出现眩晕，搐搦，震颤，肢麻等症状，称为肝阳化风证。

热极生风证 热邪炽盛，燔灼肝脉，引动肝风，蒙蔽心窍，出现发病急骤，高热不退，神志不清，抽搐，项强等症状，称为热极生风证。

病因

肝阳化风证 平素多有肝肾阴虚证的病理基础。生理状态下，肝肾同源，又称“乙癸同源”，肾阴为一身阴液之根本，肝木有赖肾水的滋润涵养，才能敛摄肝阳，维持阴阳的动态平衡，若因五志过极化火，耗伤肝阴，或过食辛辣炙煿，劫夺肝血肾阴，或劳累太过，纵欲无度，耗损肾阴，或年逾四十之后，阴气渐衰，使精血不足，肝失所养，筋脉不得濡润，并使肝阳无以制约，风阳上扰，引动肝风。

热极生风证 总因邪热鸱张，心火暴盛，火盛热炽所致。若五志过极，大怒气逆，则心火暴张，肝属木属风，木盛则生火，火盛则易动风，风火相煽，风自肝起，风翔头目，气血逆乱，蒙蔽神明。小儿外感热病，高热不退，亦易引发动风之证，俗称“小儿惊风”。若在温热病极期阶段，邪热炽盛，暴损阴液精血，筋膜经脉干涸痉挛，郁遏阳气，引动内风，风窜经络，阻塞窍络，窍失清灵而呈动风之状。

病机

肝阳化风证 平素多有肝肾阴虚，肝阳偏亢的病理基础，阳亢则易化风，而致肝风内动。临床若因肝阳暴张，内火炽盛，风火相煽，肝风骤起，气血逆乱，上窜清空，神明被蔽，则可出现中风闭证。若肝阳过旺，克犯脾土，脾虚不运，聚湿生痰，痰郁化热，热盛动风，或肝阳化风，肝风挟痰则形成风、火、痰热等病理产物，相互影响，上窜经络清窍的病理转归。若肝阳偏亢，复因暴怒，则肝阳化风，风火相煽，激其气血，并走于上，神明逆乱而为“大厥”。“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死”(《黄帝内经·素问》)，亦为内风之证的危重证候。

热极生风证 多因邪热内炽，热伤阴液，阴液被劫，筋脉失养，引动肝风，“风主乎动，火得风则烟焰起”(《活幼新书》)。故临床可出现抽搐、高热、项强等热甚发痉的表现。若阳热极盛，热郁气逆，气机被遏，阻塞清窍，也可导致邪热内闭的病理转归，临床既可出现肝风内动之痉证，也可见到热蔽清窍之厥证。若热邪羁留日久，阴液慢性消耗，损伤肝肾之阴，则易转为虚风内动，或肝血、肾精枯竭而发为痿证。

总之，肝阳化风和热极生风，总由阳亢或热炽引动肝风使然，临床可出现因风、火、痰诸邪所致之中风、厥证、痉证等病变，盖动风之变，皆属肝木。

鉴别要点

肝阳化风证 头摇头痛，眩晕难支，肢体麻木，手足抖颤，颈项强直，痉挛抽搐，语言謇涩，步履不正。甚则突然昏倒，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，喉中痰鸣，口噤不开。舌体偏斜抖动或舌强难语，舌红苔白或黄腻，脉弦数有力。以平素具有头晕头痛、耳鸣等肝阳上亢的表现和突然发作的肝风内动表现为临床特征。

热极生风证 高热，躁扰如狂，头痛神昏，肢体抽搐，项背强直，甚则牙关紧闭，两目上视，喉中痰壅，角弓反张，面赤气粗，以及口干口渴，大便秘结，小溲短赤，口唇干焦，舌红或绛，苔黄或黄腻，脉弦数有力。以高热、烦躁等火热内盛证和肝风内动并见为临床特征。

鉴别分析

肝阳化风证和热极生风证，均属肝风内动范畴，故具备风性动摇的病证特点：眩晕，抽搐，震颤，头痛，项强，牙关紧闭，喉中痰盛，舌红，苔黄腻，脉弦数有力。肝阳化风证，临床表现的病证以中风为主，热极生风证临床表现的病证以痉证为主，故二者病机侧重点不同，肝阳化风证有肝肾阴虚，肝阳上亢的病理基础；热极生风证以里热炽盛为病变前提。

肝阳化风证 因肝肾阴液亏虚，不能潜藏摄敛肝阳，阳化风动，上扰清空，则眩晕难支。风阳上攻，气血逆乱，遏阻经脉，则头痛，风性动摇，则头摇不能自持。肝阳化风，肝属木，木生火，火生风，风火相煽，燔灼肝经，肝在体合筋，阳亢风动，热灼筋脉，阴液损伤，筋脉失养，筋脉挛急，可见项强振颤。若肝阳偏亢，阳盛化风，即“风能化火，火能生风”，风火搏于经络，灼伤阴液，筋脉失养，则痉挛抽搐。足厥阴肝脉络舌本，风阳循经上扰，则语言謇涩，肝肾阴血亏于下，阳亢风动，窜行经脉，筋脉失养，则肢体麻木，肝阳偏亢，阳盛化风，风扰于上，阴亏于下，则头重脚轻，走路不稳，摇摆不定。肝阳素盛，横逆犯脾，脾失健运，水湿不化，聚而成痰，肝风挟痰，上窜清空，气血逆乱，蒙蔽神明，心神昏愦，可见突然昏倒，不省人事。

由此可见，导致肝风内动的常见病理因素不外乎风、火、痰、虚。风阳挟痰走窜经络，闭阻气血，使气血运行不畅，则半身不遂，口眼歪斜，“半身不遂之因，或气凝血滞，脉痹不行……”(《症因脉治》)。肝属风木，脾属土，若“风木过动，中土受戕，不能御其所胜……饮食变痰……”(《临证指南医案·华岫云按》)，则能导致痰涎壅盛，痰郁化火，而见喉中痰鸣，甚则“风阳上僭，痰火阻窍，神识不清”(《临证指南医案·华岫云按》)。

故《证治要决》认为中风皆痰为之：“中风之症，卒然昏倒，昏不知人或痰涎壅盛，咽喉作声，或口眼歪斜，手足瘫痪，或半身不遂，或舌强不语。风邪既盛，气必上逆，痰随气上，停留壅塞，昏乱晕倒，皆痰为之也。”肝风上窜，气血失和，牙关筋脉不得运动，则口噤不能开。肝风挟痰，闭阻舌脉，气机涩滞，故舌体偏斜，阳亢化风，风动则舌体抖动不已。舌红为肝肾阴液亏虚，苔白指邪未化火或里热不甚，若苔见黄腻，脉弦数有力，为肝阳偏亢，肝风挟痰，肝经热盛之象。

热极生风证 多因里热壅滞，灼津耗液，筋脉失养而发为痉证。若里热炽盛，蒸腾内外，则可见身发高热，常可见于温热病极期，邪正交争剧烈。若火热邪盛，壅滞上焦，传于心包，扰乱心神，心神愦乱，清窍闭阻，可见神志昏糊，躁扰如狂。热邪极盛，窜扰经脉，血脉壅遏，气血运行逆乱，则头部灼痛。阳气亢盛，里热弥漫，热极动风，则肢体抽搐。

高热灼伤阴津，热邪燔灼经脉，筋脉失养，则项背强直，牙关紧闭，两目上视，小儿有此者，为惊风急作。热盛则呼吸机能亢进，故呼吸气粗；气血上壅头面，则面红目赤；邪热炽盛，阴液耗伤，故口干口渴，大便秘结，小溲短赤，口唇干焦，舌红或绛，苔黄。邪热也可炼津为痰，随热上攻，则喉中痰壅，苔黄腻；脉弦数有力，为实热壅盛，引动肝风之证。

肝阳化风证与热极生风证，就其临床症状而言，二者除具备“动风”的共证外，肝阳化风证，往往可见有突然昏倒，不省人事和口眼歪斜，舌强语謇，半身不遂等肝风挟痰，蒙蔽清窍，窜扰经络，阻滞气血运行的证候，且昏迷清醒后，常可见有后遗症存在，如肝阳上亢，瘀血内停脉络的半身不遂；痰浊阻蔽清窍的语言不利和风痰阻络的口眼歪斜。

热极生风证，以颈项强直，手足抽搐，甚者角弓反张为特征。但肝阳化风证，若进一步发展为中风闭证(阳闭)时，可有与其相似之处，但不同的是，热极生风证，一般没有突然昏倒，不醒人事，半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩舌强之证候。若因邪热鸱张，也能蒙蔽心窍而发为厥证，也可出现突然昏倒，不省人事，甚则谵妄，但厥证发病后常能渐渐苏醒，而醒后没有舌强语謇、半身不遂、口眼歪斜等后遗证。

肝阳化风证与热极生风证，就其病机病势而言，前者病机是肝肾阴亏，阴不潜阳，则肝阳亢逆升动，化火生风，风藉火势，火助风威，风火相煽，挟痰窜扰，故有“内风乃身中阳气之动变”之说；肝肾精血亏虚，不能濡润滋养经脉，阳热灼阴。后者病机是热邪蒸腾，内损营阴，燔灼经脉，阴液被伤，筋脉失养，热传心包，扰乱心神，心神愦乱，清窍闭阻，热壅气血，气血逆乱，热胜风搏，风动不宁，风火相乘。肝阳化风证是肝肾阴虚，肝阳上亢证的进一步发展，为本虚标实证。即风火亢盛于上，阴液亏损于下，又谓“上盛下虚”，而热极生风证，因邪热鸱张，燔灼肝经，引动肝风，故临床多表现为里实热证。

肝阳化风证与热极生风证，就其病史病程而言，肝阳化风证，多在40岁以后发病，有肝肾阴虚，肝阳上亢的病史，如眩晕，头胀痛，耳鸣，面红目赤，腰膝酸软，头重足轻等症状。热极生风证，无明显的年龄特征，小儿惊风，常可由于高热引起。热极生风证，常可因温热病邪侵袭机体，渐次深入，热伤心营。或外感寒邪入里化热或热邪由表入里，邪热炽盛，灼伤阴液，风自内生。故多因热病伤阴，损伤精血，多见于急性热病的中期。肝阳化风证与热极生风证，均为肝风内动，动风之后，余热未清，气阴两伤，而为虚风内动，其动风的幅度将大为降低，而伴有血虚或虚热证。

肝阳化风证，临床治疗应镇肝息风，滋阴潜阳，方用镇肝息风汤(《医学衷中参西录》)。热极生风证，治疗宜清热息风，滋养筋脉，方用羚角钩藤汤(《重订通俗伤寒论》)。

二、肝火上炎证与肝阳上亢证鉴别

定义

肝火上炎证：多因肝气郁结，日久化火，肝经气逆火升所表现的证候。临床以肝经所过部位的头、目、耳、胁所表现的里实热证为特征。

肝阳上亢证：多因肝肾阴亏，阴不制阳，肝阳亢盛于上所表现的证候。临床常见头痛、眩晕和腰膝酸软、足轻头重等上盛下虚的临床特征。

病因

肝火上炎证：多因情志不畅，忧思恼怒，五志过极化火，使肝火盛，或突然精神刺激，损伤肝木，火气内生，或平素阳盛之体，易感热邪，内伤于肝，引动肝经之火，循经上炎。或过用温补辛燥之品，化火化燥，使肝经火盛。

肝阳上亢证：多因肝气郁结化火，损伤肝阴、肝血，肝之阴血不足，不能制约肝阳，则阳亢于上，或肾阴亏虚，多由房劳过度，劫夺肾精，水不涵木，阳失潜藏，肝阳偏亢，或过食辛辣温燥动火之品，导致化热化火，损伤肝阴，阴不敛阳，肝阳亢盛。

病机

肝火上炎证：因肝经之火炽盛，故“气逆冲上，火气炎上故也”(《素问玄机原病式》)，“火有炎上之性，故皆见于上部也”(《引经证医》)，多表现上部症状。或扰乱神明，或上扰清窍。肝木升发，肺主肃降，一升一降，调节气机的动态平衡。肝之经脉贯膈上肺，若肝火循经犯肺，肺失清肃，则气逆喘咳。若火热极盛，风火相煽，引动肝风，而致热极生风。若热邪炽盛，耗灼津液，阴液亏损，筋脉失于濡润滋养，则引发痉病。

若肝火横逆，克犯胃土，则肝胃蕴热，临床表现为胃脘灼痛，嘈杂吞酸。若肝经气火郁于下焦，影响膀胱气化，则多见淋证，小便涩滞不畅，滴沥刺痛，腹满胀痛。总之，肝脏属木属风，肝气升发，喜条达柔顺而恶抑郁，若气郁木盛，多生肝火。肝火燔灼，气火逆于上，则头痛，眩晕，不寐，狂躁；横逆于中，则胁肋、胃脘灼痛，或吞酸、嘈杂；气火郁于下，则小溲涩滞而为气淋。同时，肝木需肾水为之涵养灌溉，心血为之濡润，肺气肃降以制约肝木之升发，脾土营运以培植肝木之茂盛。若他脏功能失调，则易导致肝木郁滞而引发各种病证。。

肝阳上亢证：多由肝肾阴亏，阴不制阳。故表现为阳亢于上，阴亏于下。亢阳无制，风阳上升，闭阻灵窍，引动肝风，而致卒中。若肝阳偏亢之体，外因大怒则导致肝气横逆，气机逆乱，血随气升，气血壅滞于上，阻塞隧窍，而发生血厥。或素有脏气不平，痰浊内宿，肝肾阴液不足，无以敛阳，易生风生热，一有七情失调之怒恚、忧悲、恐惊等诱因，则风阳暴张，引动伏痰，痰火气逆，蒙蔽神窍，走窜经脉，病发痫证。肝肾阴亏于下，虚火内生，则可见阴虚火旺证的表现，同时亦有肝肾精血俱亏的症状。

因肝藏血，肾藏精，肾中之精，有赖于肝血的不断化生，而肝血的生成，则需肾中精气的气化。即血能生精，精能生血，故称之谓“精血同源”。若肝血亏虚，则血亏无以化精，遂致肾精随之而虚，若肾精不足，肝血不得肾中精气之气化，则肝血亦随之而少，故肝肾之精血，一荣俱荣，一损俱损，因此，肝肾阴亏，临床可同时并见肝血虚证和肾精不足证的证候表现。总之，肝肾同源，故肝肾生理、病理关系极为密切，相互制约，互相影响。如肾阴亏虚，水不涵木，导致肝阳上亢，或相火妄盛；若肝阳、肝火过旺，多下劫肾阴，而致肾阴亏虚。

鉴别要点

肝火上炎证：头目胀痛，眩晕耳鸣如潮，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦或恶梦纷纭，甚则狂躁不得眠，口苦咽干，胸胁肋部灼热疼痛，便秘尿黄，或吐血，衄血，咳血，或耳内红肿热痛流脓，舌质红，苔黄，脉弦数。以肝经所过部位的头、目、耳、胁所表现的里实热证为临床特征。

肝阳上亢证：头目胀痛，眩晕耳鸣、耳聋，面红目赤，急躁易怒，少寐多梦，口苦，心悸健忘，腰膝酸软无力，头重足轻，舌质红，苔少而干，脉弦有力或弦细数。以阳亢于上的头痛、眩晕和阴亏于下的腰膝酸软、足轻头重等上盛下虚证为临床特征。

鉴别分析

肝火上炎证与肝阳上亢证，均有肝经阳热上逆所表现的病证，故具备头目胀痛，眩晕耳鸣，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦，口苦等共同症状。但肝火上炎证，除以上部症状为主外，尚兼有火邪肆虐的症状表现；肝阳上亢证，既有阳热亢于上的症状，也有阴液亏于下的表现，故肝火上炎证与肝阳上亢证，有火盛与阴亏的不同病理特征。

肝火上炎证：因肝木气盛火炽，火燔诸经上下，若循经上攻头脑清空，经脉不畅，气血壅滞脉络，故头痛且胀。肝火循经，上干清空，故头晕眼花，如坐车船，不能站立，时欲仆倒。肝与胆互为表里，足少阳胆经入耳中，肝火传移于胆，胆汁上溢则口苦；胆火循经上攻，则耳鸣如潮，甚则肝火胆热，熏蒸耳道，气血遏阻，经脉瘀滞，化为脓血而见耳内红肿热痛，严重者溃烂流脓。气火上冲，热壅血脉，气血涌盛，则面红目赤。

肝性刚强，忌怒，肝火上炎，阳气升发过度，气机失于条达，疏泄太过，则易于情绪急躁，稍受刺激，则易于发怒。肝藏魂，火热为虐，魂不守舍，内扰心神，神失所守，神动不安，故失眠多梦或恶梦纷纭，甚则狂躁不得眠。热邪损伤津液，不能上润咽喉，故咽干；热炽津伤，不能下充肠液，肠失滑润，故大便秘结；津液化源不足，故尿黄；

肝经火热壅滞，气血失运，灼伤脉络，胁乃肝之分野，肝木气急火盛，故胸胁肋部灼热疼痛。血之运行，既靠阳气的推动，又赖阳气之固摄，方能循行脉内，不至溢出脉外。气之有余与不足，皆能影响血液的运行。若肝郁化火，火性升浮，气机亢盛，气逆于上，血随气升而上溢，则吐血、衄血；若肝火横逆脾土，脾失所统，则血溢于上为呕血，血注于下，则为便血；若肝火气旺，木火刑金，肺伤络损，随气上逆，则为咳血。肝火上炎证，其舌脉表现为舌质红，苔黄，脉弦数，概由肝经实火内炽所致。

肝阳上亢证：多因火热内伤肾阴，或肝阴亏虚，水不涵木，肝肾阴虚，不能制约阳气，肝阳偏亢，阳升气逆，上扰清空，则头目胀痛。若肝阳上亢，风动阳升，邪扰清空，则病发眩晕。肝肾阴亏，则精血虚损，心无所主，心失其养，心神不宁，则心悸健忘，失眠多梦，腰为肾之府，若肾阴亏虚，多因房欲耗散，竭夺阴精，则肾失封藏，阴亏无以滋养肾之外府，况腰膝以下，由肾所主，故腰膝酸软无力。肝阳上亢，则上盛，肝肾阴亏，则为下虚，阳盛于上，阴亏于下，所以头部沉重，两足轻飘，步履蹒跚。舌质红，舌苔少而干，脉弦细数或脉弦有力，皆为肝肾阴虚，阴液不足，肝阳偏亢，阳亢阴亏之象。

就其临床症状而言，肝火上炎证，因肝经之气火炎于上，故以上部症状为主，如头、目、耳的病变。头目痛胀，眩晕耳鸣如潮，面红目赤，失眠多梦或恶梦纷纭，口苦咽干。概由肝火循经上攻头目，上扰清空，火壅气血，血气涌盛，火扰神明，肝热移胆，热灼津伤所致。肝阳上亢证，因肝肾阴亏，不能摄敛肝阳，而致肝阳亢逆于上，多由肝阴不足或肾水已亏，影响及肝，终致肝肾阴亏，故以肝肾阴亏为病理基础，见之临床，表现有下虚上盛的临床特征：腰膝酸软无力，头重足轻，并具有与肝火上炎相似的上部热盛症状：头目胀痛，眩晕耳鸣耳聋，面红目赤，少寐多梦，口苦等，亦因肝经阳热气盛，上攻头、目、耳所致。肝火上炎证，病因为火邪，故具有火热燔经，窜行冲逆的特点。

火能燔灼脏腑经脉，故胸胁肋部灼热疼痛；火性上炎，多能侵犯心神，“如丧神守”，而致狂躁不得眠；火热迫血妄行，血不循经，可见上部出血：吐血，衄血，咳血；火热之邪，壅滞气血，络脉不通，可见耳内红肿热痛流脓。肝阳上亢证，因肝肾阴亏为本，故有阴液亏损的临床表现。若阴亏已极，精血不能上滋心阴，心之阴血不足，神失所养，心神不安，则可见心悸健忘，失眠多梦。

就其病机病势而言，肝火上炎证的主要病机是肝经气火上逆，上攻头目，扰乱神明，气血壅盛，肝热移胆，火热灼津，热迫血行。肝阳上亢证的主要病机是阴亏于下，阳亢于上，故有肝肾精血亏虚，腰失所养和肝阳亢逆，气火上攻的临床特征。肝阳上亢证，具有肝火上炎证相同的肝经气火上逆的病机。肝阳上亢证，若无肝肾阴亏证，那么就不是肝阳上亢证，而是肝火上炎证。故肝阳上亢证是本虚标实证，以肝肾阴虚为本，肝阳偏亢为标。肝火上炎证属肝经实火壅盛的实证。二者均为热证，均可以因阳热极盛，引动肝风而致肝风内动。若肝肾阴血亏极，无以濡养经脉，则多易导致虚风内动。

就病因病程而言，二者均可有情志不遂，郁怒忧思，五志过极化火，或过食温补辛辣之品，或平素阳气偏旺等病理因素。但肝阳上亢证有导致肝肾阴亏的病因：如先天禀赋不足，后天气血化源亏乏及久病、重病，耗伤肾阴，肾水亏虚，影响肝阴亦不足，或失血过多，生化乏源，急性热性病后期，劫夺阴血，七情不遂，暗耗肝之阴血，使肝阴不足。从病程上看，肝火上炎证，起病急，病势重，病程短；肝阳上亢证，常因肝肾阴亏发展而来，故起病较缓慢，有肝肾阴亏的病史，多病程较长。肝火上炎证无肝肾阴亏的病史，若肝火上炎证，经久不愈，损伤肝血、肾精，也可渐致肝肾阴虚，而形成阳亢于上，阴亏于下的肝阳上亢证。

肝火上炎证，临床治疗宜清肝泻火，凉血生津，方用当归龙荟丸(《宣明论方》)，正如《王旭高医书六种》所云：“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下内外，皆能为病，难以枚举，如目红、颧赤、痉厥、狂躁、淋闭、疮疡、善饥烦渴、呕吐、不寐、上下血溢皆是。一法曰清肝，如羚羊、丹皮、黑栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草。一法曰泻肝，如龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸之类。”肝阳上亢证，治疗宜平肝潜阳，滋阴降火，方用天麻钩藤饮(《杂病证治新义》)。正如《知医必辨》所云：“肝阳太旺，养阴以潜之，不应，则用牡蛎、玄武版介类以潜之，所谓介以潜阳，五法也。”