『名医经验』郭振江经方疗骨病验案举偶
郭振江教授是北京著名的骨伤科专家，临证运用经方治疗骨病每以辨证为准则，既不拘于原方的主治，又不拘于经方不宜加减之说。或单投、或合用、或师其法而随症加减，或与时方合用，皆能切中病机而获良效，确有独到之处。笔者有幸随师学习，今将其运用经方治疗骨病的经验介绍如下。
白术附子汤治颈椎病
王某，女，52岁，2011年12月19日以“颈部疼痛伴左上肢放射痛反复发作5年，加重1周”就诊，自诉左上肢发凉，盛夏也需穿长衣防寒。查体：颈椎生理曲度反凸，C4-５棘间压痛，臂丛神经牵拉试验（+）。MRI显示：C３-４、C4-５、C5-6椎间盘突出，舌红苔白、边有齿痕，脉沉细。
考虑颈椎病，辨证属于风寒湿痹，宗仲景白术附子汤方意，祛风除湿。
处方：制川乌10克，生白术10克，天麻10克，当归15克，生黄芪30克，茯苓10克，熟地10克，桃仁10克，红花10克，怀牛膝10克，细辛3克，生杜仲10克，秦艽10克，防风10克，鸡血藤15克，全蝎5克。7剂。
服药后，麻木疼痛缓解，去生杜仲，加用仙茅10克，葛根10克，10剂而愈。
按：《金贵要略·痉湿喝病脉证第二 》“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得伸屈，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”
分析患者体质较差，阳虚为本，寒湿内生，天气转冷时筋膜挛急，气津不畅，故见冷、痛感等。其寒盛者，临床表现为关节剧痛、畏寒喜温等寒凝之象者，用乌头、附子，大辛大热、气性雄烈，逐寒止痛之力最强。
现代药理也证明，乌头碱有很强的镇痛消炎作用。郭振江临证善于从阳论治寒痹，习用桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等化裁治疗风寒湿相搏，痹阻经脉，骨节疼痛，疗效确切。制川乌，黑附片为他祛散阴寒的首选药物，取其辛温大热，走而不守，性烈力雄，补火回阳，通经散结之功，善治一切沉寒痼冷之证。
骨病疼痛多与寒邪关系密不可分。然“寒邪不独伤人”，常与其他邪气相合而成风寒、寒湿之邪，因此治疗上当以温法为主，兼以散风除湿止痛之品。郭振江认为附子为大辛大热有毒之品，用之不当，则有伤阴动血之弊，甚则中毒，临床运用时需要谨慎。
他应用附子深受近代中医名家王大经影响，附子配伍熟地同用，这样熟地可以去附子之刚，附子可以除熟地之腻。服附子有心慌者，配熟地即可免除，一阴一阳，相得益彰。
桂枝芍药知母汤治疗痛风性关节炎
患者丁某，男，53岁，2013年4月22日因“右蹠趾关节疼痛肿胀7天”就诊。自诉7天前，不明原因第一蹠趾关节部剧痛，不能行走，曾在外院就诊，给予解热镇痛药后疼痛不缓解。接诊时查体，跛行步态，右第一蹠趾关节肿胀发红，压痛明显，肤温高。结合各种诊察资料，考虑痛风性关节炎，证属风湿热痹，宗仲景桂枝芍药知母汤方意，清热养阴蠲痹。
处方：桂枝10克，知母10克，生石膏30克，土茯苓30克，紫草10克，金银花10克，生黄芪30克，茯苓10克，丹参10克，赤芍10克，蒲公英10克，板蓝根10克，忍冬藤30克，怀牛膝10克，当归15克，全蝎5克。7剂。
患者服药后，右蹠趾关节部红肿减轻，颜色偏暗红，复诊时去忍冬藤、紫草、蒲公英，加连翘、生地、元参，继服14剂，疼痛消失，红肿消退。
按：《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”
郭振江对于痹症日久，邪盛正虚，邪郁化热者多用桂枝芍药知母汤治疗。运用众多祛风除湿，温经散寒之品，常佐以知母、赤芍清热养阴，既可兼顾痹久化热伤阴，又可制约温性药物的燥烈之性，体现了寒温并用之特性。
对骨病而有关节疼痛、红肿、灼热或伴发热者，他认为此系风湿热邪痹着经脉，或寒湿化热，或素体阳旺，自以清热通络蠲痹为法，可用白虎汤、白虎加桂枝汤等。石膏辛甘大寒，清热力强，热痹者常用之以蠲痹止痛，盖取其镇静消炎之功。对于关节灼热疼痛、红肿、口渴、舌红者用之颇宜。同时，常配用祛风除湿、舒筋活血、通络止痛的忍冬藤、蒲公英、紫草等诸药。
黄芪桂枝五物汤治疗腰椎管狭窄
陈某，女，58岁，2013年5月20日因“腰痛伴双下肢放射痛10余，加重1月”首诊。自诉下腰部疼痛，活动受限，晨起明显，间歇性跛行，不能久行（约200米）、久立，双下肢麻木疼痛，畏寒。查体：腰椎右侧弯，活动受限，L4-5棘间压痛明显，左侧直腿抬高及加强实验阳性，左侧足背伸抗阻减弱。舌质暗红，苔白，脉沉滑。综合病情，考虑腰椎间盘突出症，辨证属血痹，宗仲景黄芪桂枝五物汤之意，补气行血，益气通阳。
处方：生黄芪30克，防风10克，全蝎5克，桑寄生15克，川断15克，鸡血藤15克，赤芍10克，当归15克，茯苓10克，三棱10克，鹿角霜10克，生杜仲15克，天麻10克，秦艽10克，防风10克，生白术10克。7剂。
患者诉服药后症状明显好转，腰痛症状减轻，双腿沉重感减轻，行走距离明显加长。继服28剂，腰椎侧弯改善，下肢肌力增强，疼痛消失。
按：《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和，紧去则愈。血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”
“邪之所凑，其气必虚”，郭振江认为骨病日久大都有关节肢体肿胀，因此都离不开湿邪。湿留肌肤，可见肌肤肿胀疼痛；湿留关节，则肿痛不已；若痰湿瘀久，还可致关节肿胀变形。其中虚、邪、瘀是其病理基础。
此时必须注意扶正，以固本祛邪，他临床治疗慢性腰腿痛用黄芪桂枝五物汤益气通阳和血，遣方必重用黄芪以固气，为避免补血生瘀，辅以活血又能补血的当归，以达到补血不生瘀，祛瘀不伤正的目的。加入川断、桑寄生、木瓜、鸡血藤之类补肾通络，方中黄芪用量颇大，气足自能生血、行血、通痹，阳虚者在此基础上加仙灵脾、补骨脂、附子等；至于阴虚者，又当加入熟地、龟板、鳖甲养阴和血之品。
大黄虫丸治疗颈源性头痛
李某，女，46岁，2013年3月5日因“头痛，颈肩背间断疼痛6年，加重1周”来诊。患者曾在多家医院治疗，效不佳。疼痛严重时，需用头顶墙面方可缓解。查体，颈椎生理曲度变直，颈椎两侧压痛，风池、风府穴压痛明显，向颞侧放射，舌质红，苔黄腻，脉弦。综合诊察资料，考虑颈椎病所致顽固性头痛，辨证属虚劳，宗仲景大黄虫丸方意，缓中补需，祛风通络。
处方：酒大黄5克，全蝎5克，生黄芪30克，当归15克，炒白术10克，羌活10克，茯苓10克，丹参10克，赤芍10克，葛根15克，天麻10克，秦艽10克，防风10克，菊花15克，白芷10克，川芎6克，细辛3克，延胡索10克，生甘草10克。7剂。
服药后目胀，鼻痛，顽固性头痛缓解，疼痛发作频率减少，3~4天发作一次头痛，再服14剂，头痛症状完全消失。
按：《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》“关节疼痛日久，久病及络，血行不畅，着而成瘀，症见关节肿胀疼痛。五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。”
骨性关节炎病重者，常见关节肿胀畸形，疼痛剧烈，此时因“久痛入络”，一般的祛风散寒除湿之品往往无效，非虫蚁之类不足以搜剔经络中风湿痰瘀之邪，叶天士虫类搜剔通络之法正以此而设。郭振江指出究其本源，实出自鳖甲煎丸、大黄虫丸等法。
他认为虫类药擅长走窜，是祛风通络的精品，尤喜用血肉有情之物“全蝎”，对于病久顽固不愈、有固定疼痛部位或包块、肢体麻木，一般活血化瘀或缓解症状的药物无效或效果不明显等久病入络的病患，必用全蝎搜剔络中之痰瘀，辅以制白芷、细辛、炙麻黄等温经散寒、通痹止痛。但虫类药大多有毒，有破气耗血伤阴之弊，不宜久服，应注意与扶正药物配伍使用。
此外，痹证迁延难愈，难在短时间内完全治愈，守法守方相当重要，切不可把主方、大法变动不休。故治疗时应以某方为主，大法基本不变，辅药随证加减，治疗上以寒、热、阴、阳辨证论治为要义，兼纳祛瘀、化痰、通络、扶正诸法，以体现变中不变、不变中有变的规律。
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